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人身意外险典型猝死案例解析
  【摘要】保险理论和实务中所指的“意外伤害”一般是指在被保险人没有预见到或与意愿相左的情况下,突然发生的外来侵害对被保险人的身体明显地、剧烈地造成损伤的客观事实。
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  重疾险案例:2009年12月26日,黄某某以自己为被保险人向某保险公司投保了人身意外伤害保险,保险期间自2009年12月27日起至2010年12月26日,保险金额分别为意外伤害50000元和意外医疗10000元。2010年8月9日凌晨,黄某某到其亲友家串门时突然死亡。经当地公安局现场勘查认定黄某某的死亡原因为突发疾病猝死。后被保险人家属向保险公司提出索赔请求,双方就被保险人黄某某身故是否属于保险责任范围产生了争议。
  法院判决
  一审法院审理,当地公安局刑事科学技术室出具的证明,可以作为认定事实的依据,应认定被保险人黄某某死亡原因为突发疾病猝死。保险合同条款第十三条对意外伤害的释义为:指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害。猝死不符合保险合同条款第十三条对意外伤害释义的约定。一审法院遂判决驳回原告的诉讼请求。原告不服一审判决,提起上诉。二审法院经审理后作出了驳回上诉、维持原判的终审判决。
  案例评析
  本案争议焦点在于猝死是否属于保险条款中约定的“意外伤害”情形。
  一、保险条款中约定的“意外伤害”
  “意外伤害”的构成包括“意外”和“伤害”两个必要条件,要符合外来的、突发的、非本意的和非疾病的四大要素。外来性强调某种危险或事故来源于人体外部,用以区别以内生疾病为保险对象的健康保险;突发性强调伤害是一瞬间发生剧烈变化的事故引起的;非本意强调这种伤害后果不是被保险人希望的或追求的;非疾病强调伤害不是疾病引起的。而且,上述四个要件必须同时具备,缺一不可。
  二、关于猝死
  猝死虽然也是主观上出人意料的意外死亡,但客观上死亡原因是因潜在的自然疾病突然发作或者恶化造成死亡,是自然死亡或者非暴力死亡。
  三、因病猝死不属于意外伤害
  人身意外伤害保险条款约定:意外伤害是指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。猝死是源于本身内部潜在的自然性疾病或身体上的机能障碍,虽具有突发性和不可预料性,但不符合意外伤害中“外来的”和“非疾病”的特征。因此,被保险人黄某某突发疾病猝死不属于人身意外伤害保险合同中所约定的意外伤害,其法定继承人不能获得意外伤害保险的赔付。
  慧择提示:被保险人猝死案的关键在于依法通过尸检等手段获得被保险人死因鉴定结论,从而证明被保险人猝死是其自身疾病造成的。否则,保险公司极有可能因举证不能而被判定承担理赔责任。
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