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如何避免意外险理赔陷阱
  【摘要】“天有不测风云,人有旦夕祸福”。生活中无法预知的意外事故往往令人防不胜防,这也促成了意外伤害险近年来在保险市场中颇有“人缘”。不过,看似责任简单的意外险,出险理赔时,却往往很难让投保人如愿。如何避开意外险理赔陷阱呢?
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  慧择网2009年12月14日下午,福建泉州的杨先生刚到单位上班,就在二楼的楼梯处跌倒了。同事发现后,忙把他送入市中医院抢救。但不幸的是,送医没多久,杨先生的家属就从医生手里接到一张写有“猝死”字样的诊断证明。悲痛之余,杨先生的妻儿向保险公司提出理赔,并由此踏上了一条漫长的索赔之路。
  原来,2009年7月15日,杨先生所在单位,与安邦保险公司泉州中心支公司签订了一份《团体人身意外伤害综合保险合同》,为184名职工投保,保险合同总金额为2944万元。双方约定,每个参保人的意外伤害保险死亡赔偿金额为16万元,保险期限为2009年7月16日至2010年7月15日。死者杨先生也是此次参保人之一。
  然而,接到家属的理赔要求后,保险公司却列出了种种理由拒赔。保险公司认为,以死亡为给付条件的保险合同,必须得有被保险人的书面认可,而杨先生生前并没有提交过相关材料。同时保险公司指出,杨先生的死亡是心梗所致,而非合同约定的外来的、突发的或是非疾病所导致的死亡身故。
  虽然最终法院判处这家保险公司给付杨先生家属保险金16万元,但这起案件却值得我们引以为戒。杨先生所在单位为员工投保的团体意外险,均没有提供有被保险人签字的书面认可文件,如果事故发生在个人投保过程中,就会因保险合同没有法律效力而失去索赔权利。同时,在意外事故发生之后,要即刻与保险公司取得联系,履行及时通知的义务,否则也会遭到拒赔。
  对于单位投保的团体意外险索赔,我们要吸取上述案例的经验教训,而对于自己没有掏钱而是免费获赠的意外险索赔,又要注意哪些问题呢?
  阎先生曾在朋友的介绍下,参加了中国人寿上海市奉贤支公司举办的“国寿永泰团体年金保险”产品说明会。说明会上,中国人寿工作人员介绍了这款带有储蓄性质的团体养老金产品,并称购买该产品可获赠中国人寿一份长达3年的意外险保单。阎先生当时为自己投保了一份1万元的保单,也替女儿投保了一份1000元的保单。另外,保险公司依照约定,向阎先生及其女儿各提供一份意外险保单。1个月后,阎先生收到保险公司寄出的保单及所赠送意外险的凭证。
  意外发生在同年9月,阎先生的女儿从宿舍上铺下去关灯,一脚踩空摔倒。医生诊断结果是脚扭伤,没有骨折现象,配了些药,医药费一共花了260多元。国庆节过后,阎先生带着女儿的保单、医院诊断书、医疗费证明等单据,找到了中国人寿奉贤支公司。然而,保险公司的态度让阎先生心里一凉。阎先生告诉记者,当时,保险公司柜台服务人员看了一眼就说不赔。该公司负责人表示,阎先生女儿的情况不在保险公司承保范围,保险公司不予赔偿。
  当阎先生翻阅章程时,不禁大呼:怎么赠送的意外险条款与想象保单的内容完全不同?阎先生表示,自己曾在中国人寿保险公司购买了一款意外险产品,对于保户发生意外事故导致受伤的情况,保单上写明会进行理赔。可这次,保单章程上却说只有当保户发生意外导致死亡,保险公司才会赔偿。对此,阎先生很是不理解。
  而中国人寿奉贤支公司负责人解释,阎先生及其女儿购买“国寿永泰团体年金保险”时,赠送的3年期意外险是基本人身意外保险。该保险条款写明:只有当被保险人发生意外导致死亡,保险公司才根据保险合同进行赔偿。而阎先生4月所购买的保单,应该是带有 医疗保险性质的意外险,与赠送的保单不同。因此,当被保险人发生意外导致受伤,保险公司不会对其医疗费进行报销。
  “贪小便宜吃大亏”说的正是这个道理,对于“免费赠送”这一说,投保人可一定要提高警惕了。
  针对意外险赔付率低的情况,记者咨询了部分业内人士。业内人士表示,消费者有“投保容易理赔难”的印象,这既有保险业自身发展不够规范的因素,如代理人未向投保人清晰讲述保险条款,甚至为了获得代理佣金而故意夸大保险责任,代理人专业性不强,导致推荐了不合适的保险等原因;还有消费者疏于了解保险责任和义务等因素,如消费者拿到保险合同后,不认真阅读保险条款,对保险除外责任、保险报案程序、时效等不了解,因此极易造成被拒赔。保险公司相关工作人员表示,很多事故不满足外来、剧烈、偶然、意外、非疾病等条件,或者保单没有激活,这样的意外险,保险公司无从理赔。
  慧择提示:对于意外伤害保险而言,被保险人故意不当行为(如被保险人故意自伤,酒后驾驶,殴斗、醉酒,主动吸食或注射毒品等)或疾病所引发的人身伤害一般属于免责范围内。其他常见的免责事件包括投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害,被保险人从事潜水、跳伞、攀岩、蹦极、探险等高风险运动,战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱,核爆炸、核辐射或核污染等。
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