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商业保险改革中的探索
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  【摘要】医疗模式的最大特色就是,医疗保险者开始将其主要精力放在基本服务包的设计之上,并且高度重视在保证服务质量和降低服务价格两者之间保持平衡。
慧择网  中国医疗保障制度中的医疗服务购买者与提供者之间是公共契约的关系,即医疗保险机构同医疗服务提供者订立契约为投保者服务。但中国医疗保障存在制度错位,即现有的医疗保障制度充其量只是扮演了医疗保障的功能,却未能克尽其医疗服务第三方购买者的职守。由于这一制度错位,中国医疗体制的一大特色在于:虽然有了一定的医疗保障制度,但却没有医疗服务的第三方购买者。如果医疗服务市场上缺乏强有力的购买者,医疗服务提供者主宰服务价格的现象也就在所难免。
  医疗保险机构要想监督医疗服务提供者的服务价格和质量,理论上有两种思路:
  一是契约模式下费用支付方式的改革与激励。即为了监督医疗服务提供者的服务价格和质量,继续沿用目前的公共契约模式,但通过各种费用支付方式,力图创造激励机制,使医疗服务提供者争取提供价廉物美的医疗服务。用支付方式对卫生服务提供者的行为,会产生很强的调节作用。卫生服务提供者费用共担的比例越高,其在决定病人合适的治疗方案时所受到的预算约束越大。确定卫生服务提供者费用共担的水平是一项非常重要的政策选择,因为提供者可能会根据支付形式来进行治疗的决策,从而直接影响政策目标,如效率、费用控制等。因此,为了控制医疗服务的数量,要引进一些明确的卫生服务提供者的费用共担机制,从而加强对提供者的预算控制。承担一部分费用共担风险的提供者就有动力来控制费用。
  二是集成模式下医疗保险机构与卫生服务提供者的整合。即借鉴管理型医疗(managed care),探索医疗保险同医疗服务提供者的整合模式,即医疗服务购买者与提供者之间由原来的“契约模式”走向“集成模式”。管理型医疗是指消费者向一个私人的“医生公司”预先付款“定购产品”,“医生公司”向消费者提供一揽子服务计划。该体制的优点在于,它可以有效地使“第三方支付”产生的问题内在化,从而可以很好地抑制过度消费和鼓励节约;所谓“医生公司”,其实质是取消了医生作为患者和保险公司这两个委托人的代理人地位,由复杂的三角关系变成“医生公司”与患者之间简单的委托—代理关系,即将医生与保险公司“合二为一”。管理型医疗是保险经营者和医疗服务提供者通过市场机制协调其利益,从而有效管控费用,合理使用医疗资源的经营模式。管理性医疗的兴起是私立医疗保险机构出于利润最大化和加强竞争力而自发推进的一种组织和制度创新。虽然其组织和制度模式多种多样,但其共同点在于医疗保险公司与医疗服务提供者结盟或合并,以较为低廉的价格为参保者提供全方位的基本医疗服务。
  与社会医疗保险经营机构不同,目前我国商业健康保险经营机构与医疗服务提供者不存在直接的经济利益和行政隶属关系。通过发展商业健康保险,加强商业健康保险与医疗服务提供者的合作,可以建立投保人和医疗机构之间的有效制衡机制,控制经营成本和医疗费用,提高健康保障体系的管理效率,完善医疗保险的风险控制体系。
  商业健康保险经营机构具有与医疗服务提供者深入合作的动力和利益驱动机制,能够探索在保险公司和医院之间建立起风险共担、利益共享的合作机制,并运用多种方式与医药服务集团建立利益联盟或战略合作伙伴关系,有效降低医疗风险的发生率,逐步建立医疗风险控制网络体系,不断完善健康保险的医疗风险控制和管理办法。
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