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太平洋旅游意外险保险条款

太平洋旅游意外险

  第一条 保险合同的构成

  本保险合同(以下简称"本合同")由保险单和其他保险凭证及所附条款、投保单、与本合同有关的投保文件、声明、批注、附贴批单及其他书面协议构成。

  第二条 投保条件

  凡身体健康,能正常旅行的旅游者和随团提供服务的旅行社雇员,均可以作为本保险的被保险人。

  第三条 保险责任

  在保险期间内,被保险人遭受意外伤害,保险人承担下列保险金给付责任:

  一、意外身故伤残保障

  1、身故保险金
  被保险人自意外伤害事故发生之日起180日内以该次意外伤害为直接原因身故的,保险人按保险单所载意外身故伤残保险金额给付身故保险金。

  2、残疾保险金
  被保险人自意外伤害事故发生之日起180日内以该次意外伤害为直接原因导致残疾的,保险人按保险单所载意外身故伤残保险金额及该项身体残疾所对应的给付比例给付残疾保险金。如自意外伤害发生之日起第180日时治疗仍未结束,按第180日时的身体情况进行鉴定,并据此给付残疾保险金。

  被保险人因同一意外伤害造成多项身体残疾时,保险人给付应各项残疾保险金之和。但不同残疾项目属于同一手或同一足时,保险人仅给付其中一项残疾保险金;如属于同一手或同一足的残疾项目所对应的给付比例不同时,保险人给付其中比例较高一项的残疾保险金。

  3、烧(烫)伤保险金
  被保险人因意外伤害导致III度烧(烫)伤的,且烧伤面积达到本条款所附《意外伤害事故烧(烫)伤保险金给付比例表》所列烧伤面积之一者,保险人按照保险单所载意外身故伤残保险金额及《意外伤害事故烧(烫)伤保险金给付比例表》中该项烧(烫)伤所对应的比例给付烧(烫)伤保险金。被保险人因同一意外伤害造成多项烧(烫)伤时,保险人给付对应各项烧(烫)伤保险金之和。

  意外残疾及烧(烫)伤保险金给付互不冲减。

  保险人按照本项规定对被保险人所负总的保险金的给付责任以保险单所载意外身故伤残保险金额为限,一次或累计给付的保险金达到意外身故伤残保险金额时,保险人对该被保险人的上述各项保险责任终止。

  二、意外伤害医疗保障

  被保险人在保险期间内因遭受意外伤害而在县级以上(含县级)医院或保险人认可的医疗机构治疗,保险人承担下列保险金给付责任:

  1、被保险人所支出必要且合理的实际医疗费用,在扣除符合当地社会医疗保险主管部门规定被保险人可报销的医疗费用后,保险人再扣除100元人民币免赔额,在意外伤害医疗保险金额内,按80%的比例给付医疗保险金。

  2、被保险人因在保险期间内遭受意外伤害而医疗,至保险期满治疗仍未结束的,保险人继续承担医疗保险金给付责任,住院治疗者最长可至意外伤害发生之日起第90日止,门诊治疗者最长可至意外伤害发生之日起第15日止。

  保险人对每一被保险人所负的意外伤害医疗保险金给付责任以保险单所载意外伤害医疗保险金额为限,一次或累计给付的保险金达到意外伤害医疗保险金额时,保险人对该被保险人的本项保险责任终止。

  三、意外伤害补充保障(可选择投保,保险费另收)

  意外伤害补充保障是可选择投保的保险项目。若本项条款未在投保单及保险单上载明,则不发生效力。

  1、误工补贴保险金
  被保险人因意外伤害在县级以上(含县级)医院或保险人认可的医疗机构住院治疗,保险人按其实际住院天数给付每天50元人民币的误工补贴保险金。被保险人一次住院治疗的,保险人给付误工补贴保险金天数以六十日为限;若被保险人因同一原因间歇性住院,前次出院与后次入院日期间隔未超过九十日(含九十日),视为一次住院治疗。若被保险人多次住院治疗,保险人累计给付误工补贴保险金天数以九十日为限,且总的误工补贴保险金不得超过保险单所载意外身故伤残保险金额的30%。

  2、急救交通补贴保险金
  被保险人因意外伤害病情治疗需要并已使用救护车实施急救的,保险人给付急救交通补贴保险金。单次急救交通补贴保险金额为50元人民币。保险期间内,累计急救交通补贴保险金额境内以200元人民币为限,境外以1000元人民币为限。

  3、异地转诊交通补贴保险金
  被保险人在其常住地以外旅游时(包括境外)遭遇意外伤害事故,经县级以上(含县级)医院或保险人认可的医疗机构从医疗角度认定为有必要转到具备相应医疗技术条件的异地医院治疗,保险人按已实际支出的被保险人之转诊交通费用给付异地转诊交通补贴保险金。异地转诊交通补贴保险金给付金额境内以1000元人民币为限,境外以3000元人民币为限。

  4、遗体送返交通补贴保险金
  被保险人在其常住地以外旅游时(包括境外)遭遇意外伤害事故,并以此为直接原因导致被保险人于三十天内在其常住地以外的城镇(包括境外)身故。依法律、法规、规章和当地规定安排遗体保存或火化,且将被保险人之遗体或骨灰送返被保险人的常住地,保险人按已实际支出的被保险人之遗体或骨灰送返交通费用给付遗体送返交通补贴保险金,给付金额境内以1000元人民币为限,境 外以3000元人民币为限。

  5、异地安葬保险金
  被保险人在其常住地以外旅游时(包括境外)遭遇意外事故,并以此为直接原因导致被保险人于三十天内身故并需在事故发生地安葬的。保险人按已实际支出的被保险人之安葬费用给付安葬保险金,给付金额境内以1000元人民币为限,境外以3000元人民币为限。

  6、异地直系亲属探望补贴保险金
  被保险人在其常住地以外旅游时(包括境外)遭遇意外事故。被保险人必须因意外伤害需要在县级以上(含县级)医院或保险人认可的医疗机构连续住院七天以上且从医疗角度认定为有直系亲属探望必要的,保险人按直系亲属探望实际已支出的费用给付异地直系亲属探望补贴保险金。给付金额境内以1000元人民币为限,境外以3000元人民币为限。

  四、双倍给付

  被保险人因遭受下列特定之意外事故而引起的身故、烧(烫)伤及残疾,保险人按"意外身故及伤残保障"部分应承担的保险责任给付相应的赔偿金额后再按同等金额给付:1、被保险人以乘客身份乘坐商业运营的民航班机时;2、以乘客身份乘坐住宿旅店的载客用电梯时;3、被保险人在住宿旅馆内遭遇火灾。

  五、特殊旅游项目(可选择投保,保险费另收)

  特殊旅游项目是可选择投保的保险项目。若本项条款未在投保单及保险单上载明,则不发生效力。

  对被保险人在保险期间内参加潜水、跳伞、滑雪、滑水、滑翔、狩猎、攀岩、探险、武术、摔跤、特技、赛马、赛车、蹦极、卡丁车等高风险运动和活动发生的意外伤害,保险人也按本合同第三条第一至第四项中投保人选定的保险责任款项,根据本保险合同的约定给付保险金。

  第四条 责任免除

  因下列情形之一造成被保险人身故、残疾、治疗或支付相应费用的,保险人不负给付保险金责任:

  一、投保人、受益人对被保险人的故意杀害或伤害;
  二、被保险人违法、故意犯罪或拒捕;
  三、被保险人殴斗、醉酒、自杀、故意自伤及服用、吸食、注射毒品;
  四、被保险人精神错乱或精神失常
  五、被保险人受酒精、毒品、管制药品的影响;
  六、保险人未遵医嘱,私自服用、涂用、注射药物;
  七、被保险人疾病、妊娠、流产、分娩、药物过敏、食物中毒、整容手术或其他医疗导致的伤害;
  八、被保险人酒后驾驶、无照驾驶、无有效驾驶证、驾驶无有效行驶证的机动交通工具或学习和实习时未按驾驶规则操作;
  九、未经保险人审核同意,被保险人进行潜水、跳伞、滑雪、滑水、滑翔、狩猎、攀岩、探险、武术、摔跤、特技、赛马、赛车、蹦极、卡丁车等高风险运动和活动;
  十、被保险人患有艾滋病或感染艾滋病病毒(HIV呈阳性)期间;
  十一、被保险人因意外伤害、自然灾害以外的原因被法院宣告死亡的;
  十二、被保险人体检、疗养、康复治疗;
  十三、被保险人支出的医疗、医药费用中依法应由第三者赔偿的部分,但肇事者逃逸或无赔偿能力的除外;
  十四、用于矫形、整容、美容、心理咨询、器官移植,或修复、安装及购买残疾用具(如轮椅、假肢、助听器、配镜、假眼、假牙等)的费用;
  十五、战争、军事行动、恐怖活动、暴乱或武装叛乱;
  十六、核爆炸、核辐射或核污染。

  发生以上任何情形,导致被保险人身故的,本合同终止。对未发生任何保险金给付的,保险人退还未满期保险费;对已发生保险金给付的,保险人不退还保险费。

  第五条 保险期间

  本合同保险期间由合同双方约定,保险人收到保险费并签发保险单后,保险期间自约定的开始日零时起,至约定的终止日二十四时止。

  第六条 保险金额和保险费

  一、本合同的各项保险金额由合同当事双方约定或根据条款的规定,保险金额一经确定,中途不得变更。

  二、投保人应于投保时一次缴纳全部保险费,保险费未缴清前,保险合同不生效。

  第七条 如实告知

  订立本合同时,保险人应向投保人说明保险条款内容,特别是责任免除内容,并有权就投保人、被保险人的有关情况提出询问,投保人、被保险人应当如实告知。

  如投保人、被保险人故意不履行如实告知义务,保险人有权解除本合同,并对于本合同解除前发生的保险事故,不负给付保险金的责任,不退还保险费。

  投保人、被保险人因过失未履行如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或提高保险费率的,保险人有权解除本合同;对保险事故的发生有严重影响的,本合同解除前发生的保险事故,保险人不负给付保险金的责任,但在扣除手续费后,退还保险费。

  第八条 受益人的指定和变更

  一、被保险人或者投保人可指定一人或数人为身故保险金受益人,受益人为数人时,应确定受益顺序或受益份额。
  二、被保险人或者投保人变更身故保险金受益人时,应以书面形式通知保险人,并由保险人在保险单上予以批注。投保人在指定和变更身故保险金受益人时,须经被保险人书面同意。

  三、被保险人死亡后,遇有下列情形之一的,保险金作为被保险人的遗产,由保险人向被保险人的继承人履行给付保险金的义务:
  (一)没有指定受益人的;
  (二)受益人先于被保险人死亡,没有其他受益人;
  (三)受益人依法丧失受益权或者受益人放弃受益权,没有其他受益人的。

  四、除身故保险金、遗体送返补贴保险金和异地安葬保险金外,其余各项保险金的受益人为被保险人本人,保险人不受理其他指定或变更。

  第九条 保险事故通知

  投保人、被保险人或受益人应于知道或应当知道保险事故发生之日起5日内通知保险人。否则投保人、被保险人或受益人应承担由于通知迟延致使保险人增加的勘查、检验等项费用。但因不可抗力导致的迟延除外。

  第十条 保险金的申请

  一、被保险人发生保险事故,由保险金受益人作为申请人填写保险金给付申请书,并凭下列证明和资料向保险人申请给付保险金:

  (一)保险单正本;
  (二)受益人户籍证明或身份证明;
  (三)交通、公安等部门出具的意外伤害事故证明;
  (四)如被保险人因意外伤害身故,须提供公安部门、县级以上(含县级)医院或保险人指定或认可的医疗机构出具的被保险人身故证明书及被保险人户籍注销证明;
  (五)如被保险人因意外事故及自然灾害宣告死亡,须提供人民法院出具的宣告死亡判决书;
  (六)如被保险人因意外伤害残疾或烧(烫)伤,须提供县级以上(含县级)医院或保险人指定或认可的医疗机构或医师出具的被保险人残疾程度鉴定书或烧伤的程度及烧伤面积鉴定书;
  (七)如被保险人因遭受意外伤害而在县级以上(含县级)医院或保险人指定或认可的医疗机构治疗,须提供由该医疗机构出具的附有必要病理检查、化验检查、血液检验及其它诊断报告的诊断证明书、病历、住院证明、出院小结、医疗费用原始发票等;
  (八)意外伤害补充保障相关费用单据原件;
  (九)投保人、受益人应提供的与确认保险事故的性质、原因、伤害程度等有关的其他证明和资料。

  二、如受益人委托他人申领保险金,还须提供授权委托书及受托人的身份证明等资料。

  三、保险人收到申请人的保险金给付申请书及本条第一、二款所列证明和资料后,对确定属于保险责任的,在与申请人达成有关给付保险金数额的协议后10日内,履行给付保险金义务;对不属于保险责任的,向申请人发出拒绝给付保险金通知书。

  四、保险人自收到申请人的保险金给付申请书及本条第一、二款所列证明和资料之日起60日内,对属于保险责任而给付保险金的数额不能确定的,根据已有证明和资料,按可以确定的最低数额先予以支付,保险人最终确定给付保险金的数额后,给付相应的差额。

  五、如被保险人在宣告死亡后生还的,受益人应在知道或应当知道被保险人生还后30日内退还保险人已支付的保险金。

  六、受益人向保险人请求给付保险金的权利,自其知道或应当知道保险事故发生之日起2年不行使而消灭。

  第十一条 合同内容变更

  除本合同已明确列明可以更改的内容外,合同成立后中途不得变更合同内容。

  第十二条 投保人解除合同的处理

  本合同成立后中途投保人不得要求解除合同。

  第十三条 争议处理

  本合同履行过程中,双方发生争议的,可协商解决;如双方协商未达成协议的,可向中华人民共和国有管辖权的法院起诉。

  第十四条 释义

  保险人:指中国太平洋财产保险股份有限公司。

  境内:指中华人民共和国大陆地区,不含港、澳、台。

  境外:指中华人民共和国大陆地区以外,含港、澳、台。

  常住地:本条款指发生保险事故时,已在合法稳定住所连续居住一年以上的县级行政区域。

  不可抗力:指不能预见、不能避免并不能克服的客观情况。

  意外伤害:指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。

  潜水:指以辅助呼吸器材在江、河、湖、海、水库、运河等水域进行的水下运动。

  攀岩:指攀登悬崖、楼宇外墙、人造悬崖、冰崖、冰山等运动。

  武术:指两人或两人以上对抗性柔道、空手道、跆拳道、散打、拳击等各种拳术及各种使用器械的对抗性比赛。

  探险:指明知在某种特定的自然条件下有失去生命或使身体受到伤害的危险,而故意使自己置身其中的行为。如江河漂流、徒步穿越沙漠或人迹罕见的原始森林等活动。

  特技:指马术、杂技、训兽等特殊技能。

  管制药品:指根据《中华人民共和国药品管理法》及有关法规被列为特殊管理的药品,包括麻醉药品,精神药品,毒性药品及放射性药品。

  烧(烫)伤:指被保险人在保险期间内因意外事故导致的机体软组织的烧(烫)伤,烧伤程度达到ш度,ш度烧伤的标准为皮肤(表皮、皮下组织)全层的损伤,涉及肌肉、骨骼,软组织坏死、结痂、最后脱落。烧伤的程度及烧伤面积的计算均以临床鉴定标准《新九分法》的评定为准。

  艾滋病:是指获得性免疫缺陷综合症的简称。

  艾滋病病毒:是指人类免疫缺陷病毒(HIV)的简称,获得性免疫缺陷综合症的定义应按世界卫生组织制定的定义为准,如在血清学检验中HIV抗体呈阳性,则可认定为患艾滋病或感染艾滋病病毒。

  住院:指被保险人因意外伤害而入住医院之正式病房进行治疗,并正式办理入出院手续,不包括入住门诊观察室、家庭病床、其他挂床住院及不合理的住院。

  实际住院天数:指被保险人住院医疗的24小时住院的累计天数,但不包括被保险人在住院治疗期间擅自离院期间的天数。

  给付比例:指本保险条款所附《残疾程度与保险金给付比例表》或《意外伤害事故烧伤保险金给付比例表》中规定的保险金给付比例。

  保险金额:保险人承担给付保险金责任的最高限额。

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