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保险医疗集中监管制度
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  【摘要】在我国,人们对健康保险的需求非常强烈,然而健康保险的发展受到许多因素的制约,过度医疗、虚假医疗与医疗浪费大大阻碍了健康保险发展的道路。
慧择网  湖南省益阳市的保险医疗集中监管审核中心成立之后,进行了有效的尝试。中心副主任陈启后详细介绍了集中监审的方式以及在具体工作中遇到的困难。
  中心与定点医院协商,月初中心审核科到医院对上月每个出院病人的病历记录、医嘱、各项检查报告,对照收费清单逐项逐笔进行审核,必要时查阅护理记录和财务收据,核减其中不合理或违规收费金额,逐笔列出明细通知医院。同时还不定期召开医院领导、有关科室主任、护士长会议进行通报,找出原因,采取措施,提出要求。各定点医院将中心核减的费用落实到每个科室和医师,在当事人奖金中扣除,这样增强了监管效应。
  医疗审核发现虚假医疗问题名目繁多。有的多计药品数量,有的虚假治疗、虚假检查,有的提高收费标准或变相收费以及与伤情无关的检查治疗。经过9个月的审核统计,共查出虚假医疗费52777.41元,占发生费用的1.02%、占核减费用的4.23%。
  伤残鉴定管理实行事前介入、事中跟踪、事后审核。具体来说,一是采取果断措施重新鉴定,坚决予以纠正。二是建立事前介入、事中跟踪、事后严审的伤残鉴定管理制度。即驻院监管员将信息及时告知伤残鉴定管理科,该科室工作人员及时与伤病人、投保人联系核实案情,与伤残鉴定单位衔接,查阅资料并对照有关条款提出初步意见,并对鉴定全过程实行跟踪监管。对鉴定结论实行伤残鉴定管理员、科长、中心负责人三层审核,有“虚高”则重新鉴定,确保鉴定的准确性。三是与事故当事人签订协议,没有经过伤残鉴定管理中心认可的鉴定,不能提前支付伤残补偿费用,“虚高”鉴定提前支付了的由事故当事人自负。实行伤残鉴定集中管理以来,出院病人的评残率由原来的13.88%下降到了6.78%,较大幅度的降低了伤残补偿费用。
  保险医疗资源分散、管理分散,与医院难以形成平等对话权;医疗监审专业人才缺乏,对医院的不合理检查、不合理治疗、不合理用药、不合理用材(即“四个不合理”)无法事前介入,进行实质性干预,面对住院医疗中的虚假、过度和浪费束手无策,对住院医疗费用只能是事后审核,实际上就是保险人和被保险人“分账”了;住院医疗费用的“预付制”,为医疗中的虚假、过度和浪费提供了条件,使医疗监管流于形式。保险医疗集中监审是改变这一现状的根本措施。
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