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保险学案例分析
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  慧择网【摘要】大家都知道保险有“四大原则”,说白了人们最关心的就是:赔与不赔?那么我们通过下面的案例来分析,到底在什么情况下赔,什么情况下不赔。也让大家更好的了解保险学。
  案情介绍:
  某日,某公司为了丰富员工生活,专门安排一辆大巴,组织员工进行省内旅游。能从繁杂的工作中抽身出来轻松一下,员工们心情都特别舒畅。车在高速公路上飞速行驶时,突然从后面飞驶而来一部人货车(后经交警裁定:人货车为违章快速超车)。公司大巴来不及避让,两车严重碰撞。公司员工张强和王成双双受了重伤,立即被送入附近医院急救。
  张强因颅脑受到重度损伤,且失血过多,抢救无效,于两小时后身亡。王成在车祸中丧失了一条大腿,在急救中因急性心肌梗塞,于第二天死亡。
  就在事发前不久,公司为全体员工购买了人身意外伤害保险,每人的保险金额为人民币10万元。事故发生后,该公司立即就此事向保险公司报案。保险公司接到报案后立即着手调查,了解到:张强一向身体健康,而王成则患心脏病多年。
  最后,根据《人身意外伤害保险条款》及《人身意外伤害保险伤残给付标准》,保险公司作出如下核定及给付:
  1、核定车祸属意外事故;
  2、核定张强死亡的近因是车祸,属保险责任,给付张强死亡保险金人民币10万元;
  3、核定王成丧失了一条大腿的近因是车祸,属保险责任,给付王成人民币5万元意外伤残保险金;
  4、核定王成死亡的近因是急性心肌梗塞,不属保险责任,不予给付死亡保险。
  案件分析:
  张强和王成两人由单位购买了同一保险公司的同一种保险,都在同一次车祸中丧生,而保险公司为何要做出不同给付?
  一、俩人投保的人身意外伤害保险是保险公司承担人们因遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的保险责任的保险。张强与王成遭遇的不幸看似相同,而在遭遇人身意外伤害方面的程度和实质都不同。对此判断依 据的是保险理赔的一项基本原则——近因原则。
  近因原则是指危险事故的发生与损失结果的形成,须有直接的因果关系——“近因”,保险才对损失负补偿或给付责任。这里的近因,不是指时间上最接近损失或事故的原因,而是指直接促成结果的原因。倘若近因在保险责任范围内,则损失事故为保险事故,“保险”则应负赔偿损失或给付保险金的责任;否则,无责任。
  二、由此判断:
  1、张强的死亡是车祸,属单一原因的近因,属于被保险,保险公司应负赔偿责任。
  2、王成死亡的近因是心肌梗塞,因意外伤害(车祸)与心肌梗塞(疾病)没有内在联系,心肌梗塞并非由意外伤害所造成的,故属于新介入的独立原因。这个新的独立的原因为非保险,即使发生在被保危险之后,由非保险所致的损失,保险公司无赔偿责任。
  案例结论:
  因此,本案中,车祸属保险责任,急性心肌梗塞不属于保险责任。故保险公司给付因车祸身亡的张强死亡保险人民币10万元,不给付因急性心肌梗塞(疾病)死亡的王成死亡保险金;只给付其因车祸造成丧失肢体的伤残金。这样做是合理的。
  对于近因原则,保险公司会在理赔时根据实际情况合理使用。但被保险人往往不知这一原则,这就要求保险公司处理事故时必须向被保险人或者受益人解释清楚,并使其明白,做到理赔处理能为公司树立不偏不倚的公平形象。
  对于保险期内发生的事故,保险公司处理时首先要看事发的原因是不是近因,不过不是,则不属于保险事故,保险公司会不予赔付。可见近因原则的重要性。近因原则属于保险的基本原则,对保险双方具有同样制约作用。
  慧择提示:对于上述保险学案例的分析,相信大家对于保险学的“四大原则”中的近因原则有了一定的了解。所以买了保险后,发生意外情况,并不一定都能得到赔偿的。但做好安全保障是必须的,在此为您推荐!
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