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如何完善车险人伤案件管理体系

车险人伤案件具有赔付项目多、专业技能要求高、结案周期长、牵扯环节多、风险管理要求高等特点。现阶段,我国的车险人伤理赔管理还处在较低的水平,车险人伤赔付率居高不下。面对如此巨大的经营压力,笔者认为,除了外部环境(因素),保险公司可以从自身内部发现问题,寻求一些解决问题办法,其中最关键的就是严肃审视目前的人伤管理现状,完善好人伤案件管理体系。

人伤案件管理体系的现状

目前,行业内部普遍存在以下几个方面的问题。

一是缺乏单独的人伤管理系统。现阶段管理模式是客服招几个医疗核损岗干活并改称为人伤XX室(中心),只能处理一般的人伤案件,缺乏人伤理赔质量专业考核体系,没有人伤专业管理思路和举措。

二是理赔管理软实力不强。跟踪人员(内勤、外勤)素质不齐,专业技能低。

三是人伤资源配置不足不合理。大部分公司都仅仅在分公司设立人伤核损岗位,人伤查勘由普通车险查勘员代为执行。

四是专业人员得不到应有的重视,缺乏公正性。人伤岗在繁忙复杂的工作中处理人伤案件没有车用,身份视作一般查勘人员,薪酬待遇与查勘员对等。

五是缺乏新形势下企业管理意识。95%以上的保险公司沿用旧的操作模式,在人伤管理问题有以下几种现象:1.人力编制不足。其实,配置3-4人的人伤职能管理部门的费用远远低于赔款增加的比例;2.公司将人伤管理视为人伤理赔,自然将人伤归属客服管理;3.客服注重人头领导权,要求人伤岗能处理一般案件,限制了人伤专业的发展,发挥不了人伤实力,人伤案件很难达到质控标准。

六是在没有人伤管理部门的情况下现有人伤岗状况是:1.门坎低,用“医”字身份充岗。现用的人伤岗在校学科大多是中医、针灸理疗、检验、放射、康复、药学、护理等等。其实,医学包括医疗、医政、医院管理,人伤案件的处理是临床医学专业的体现。2.偏面追求学历。各公司追求人伤岗高学历,没有考虑职称和临床经验及保险从业经历的重要性,缺乏考虑单纯高学历在人伤工作中有无实用性。3.有学历无技能。人伤岗人员中虽有临床医学学历,但从未进入过临床,识别不了案件中诸多不合理的诊疗部分和给付比例,只会剔除医保外部分用药,掌握不了“限制用药”,满足客户不合理的要求,使大量水分滞留于案件之中。4.不能准确地处理伤残案件。5.缺乏独立处理人伤案件的能力,案件处理比较被动,部分案件期待法院判决。6.缺乏保险近因原则概念和相关法律法规知识,未对客户履行告知义务,导致诉讼案件增多。7.沟通能力和理赔服务差,投诉案件屡屡出现,直接影响到公司的业务发展和口碑。

完善人伤案件管理体系的

基本思路

未来企业的发展是不可能只依靠一种固定组织的形态而运作,必须视企业经营管理的需要,而有不同的团队。所以,如何组织团队、如何掌握及管理团队、如何让团队发挥最大的效能显得尤为重要。笔者根据多年的工作体会,认为人伤管理涉及医学、保险、伤残、统计、审计、财务、物价、法律等多学科专业知识。现行的医疗查勘、医疗审核、法律诉讼、两级复审已经支持不了人伤管理工作目标的完成,应考虑实行专业垂直及专业机构管理。各分公司应设立一个“人伤实际管理部”,由高综合素质的3-4人组成。隶属分公司总经理室班子成员分管。实行对分公司客服人伤和省属各机构的人伤岗实际有效的指挥、控制和考核管理,实施专业垂直管理。

主要职责:1.监督落实人伤各项基本操作制度;2.根据各地不同情况结合当地司法环境制定人伤专业性、合理性、务实性的操作规则;3.监督和拟定大案、疑难案件、政府和新闻媒体所关注案件、突发案件的具体处理方案和落实;4.汇集数据:按险种分类设计人伤专业的、可行的、有效的人伤考核管理数据;5.有计划地策划人伤岗专业技能培训学习,建立考绩档案,按分公司所辖区域特点、环境、资源、目标,有计划、合理地配备人伤岗位和储备人才;6.制定人伤改革方案;7.根据岗位人员的实绩能力,制定案件处理授权办法;8.定期对综合险种人伤案件实施审计工作。

笔者之前曾经受同行业友人之邀,按此方法实施,两年来赔付率由62.3%降至26.7%,收到明显的效果。财险公司在经营车险业务中盈利能力脆弱、成本高位运行。人伤案件又始终处于动态状态下,诉讼案件基本上都是人伤案件,瞬时顺势拉动着综合赔付率,直接影响着公司的效益战略目标。人伤案件的质量和口碑与公司的盈利能力息息相关,健全人伤专业管理体系是公司盈利的主要组成部分。因此,人伤管理体制改革的思路势在必行。

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