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医保费用将被控制
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  【摘要】目前北京市医保监督审核系统已经进行完善,2级以上医院基本建立了医生工作站,在此基础上可实现信息的互联互通。审核系统对病人定位监测,发现一名患者辗转多家医院重复开药将被医保部门约谈。年底之前1800家定点医疗机构将全部建立医生工作站。
慧择网  医保指社会医疗保险。社会医疗保险是国家和社会根据一定的法律法规,为向保障范围内的劳动者提供患病时基本医疗需求保障而建立的社会保险制度。基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户构成。职工个人缴纳的基本医疗保险费全部计入个人账户;用人单位缴纳的基本医疗保险费分为两部分,一部分划入个人账户,一部分用于建立统筹基金。
  医保部门对骗保行为的防控重点将放在对医院的总量控制、总额预付和按病种付费上,通过前期测算,对医院一段时期内发生的医疗费用进行定量限制,超过定量的将不予报销,从而达到监督医院违规使用医保基金的行为。
  北京市已对4家定点医院和1家药店取消医保定点资格;对17家定点医疗机构予以黄牌警示。同时,已将20名违规责任人,作为“不信任医师”记入医疗保险医师诚信系统,自处理决定发布之日起三年内,此人开出的处方医疗保险不予报销。此外,还有111名参保人员因涉嫌骗保被停止使用社保卡。
  个别医院对患者谎称超过1000元以上的费用不能当时结算,需要将患者的社保卡留在医院结算,几天后再来取卡。但按本市门诊持卡就医的规定,医院是不能留置患者社保卡的,也不存在1000元以上费用不能实时报销的情况。医院之所以这么做,是想将患者一次就医发生的费用分批次上传。这样,每次上传都增加了一个就诊人次,既获得大量虚报的诊疗费,又降低了医院的次均费用,以此躲避医保部门的监管。
  一家医院与某保健品公司勾结,由保健品公司在报纸上登广告,宣称该保健品不仅能报销,而且工作人员还送药上门。一些参保人看到广告后便购买,由保健品公司的工作人员上门取社保卡,然后到该医院代刷,将保健品替换成医保报销范围内的中草药品,最后工作人员再将开出来的保健品送货上门。所报销的药费,由医院与保健品公司分成。
  有医院的住院信息显示,有两名病人分别住院28天和26天,可是再核实其单位考勤记录后又发现,两名患者在“住院期间”居然分别有23天和11天都在单位上班。是医院私自为其办理住院,还申报了医疗费,骗取大量医保基金。
  在违规医院的骗保招数里,最常见的就是替换诊疗项目,即将医保报销范围外的项目替换成可报销项目。如某中医药研究所将自费的足疗项目替换为可医保报销的电热针灸、药罐疗法、按摩、中药泡洗、足底反射治疗等项目,原本20多元的治疗项目被提高到六七十元。但就因为可以报销,所以吸引了众多的参保人前去享受这“便宜”的足疗。
  中国的基本医疗保险制度实行社会统筹与个人账户相结合的模式。基本医疗保险基金原则上实行地市级统筹。基本医疗保险覆盖城镇所有用人单位及其职工;所有企业、国家行政机关、事业单位和其他单位及其职工必须履行缴纳基本医疗保险费的义务。这是保障我们人身的一个重要保险,如果用其来做其他违法行为会不会有点不人道。
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