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如何应对反保险欺诈
  据悉从海峡两岸反保险欺诈研讨会上获悉,保险行业计划用3到5年的时间,初步构建一个“政府主导、执法联动、公司为主、行业协作”的反欺诈工作体系,并在稽查部门建立反保险欺诈机构。

  对保险欺诈国际上一般也称保险犯罪。严格意义上说,保险欺诈较保险犯罪含义更广。保险当事人双方都可能构成保险欺诈。凡保险关系投保人一方不遵守诚信原则,故意隐瞒有关保险标的的真实情况,诱使保险人承保,或者利用保险合同内容,故意制造或捏造保险事故造成保险公司损害,以谋取保险赔付金的,均属投保方欺诈。凡保险人在缺乏必要偿付能力或未经批准擅自经营业务,并利用拟订保险条款和保险费率的机会,或夸大保险责任范围诱导、欺骗投保人和被保险人的,均属保险人欺诈。保险欺诈一经实施,必然造成危害结果,有必要严加防范。

  世界各国和地区的经验表明,反保险欺诈工作点多面广、涉及保险行业之外的众多领域,依靠单个保险公司或保险行业本身很难完成,只有全面动员社会各方力量,形成共同打击保险犯罪的合力,才能取得积极成效。特别是在保险业总资产突破5万亿元、反保险欺诈形势日益严峻的情况下,推进系统性的体制机制建设,更是迫在眉睫。

  应当说,近年来,在防范和打击保险欺诈方面,无论从制度机制,还是从实际效果来看,已经取得了初步成效。但是,在此次研讨会上,记者一个很大的感受就是,在反保险欺诈工作方面,无论在思想观念、经验积累或技术手段上,大陆保险业明显落后于台湾。大陆保险市场相对还不成熟固然是重要原因,但作为反保险欺诈责任主体的保险公司,在很多方面的缺失和不足,也是一个不可忽视的重要因素。

  当前,大陆保险公司存在经营粗放、内控薄弱、监督和惩处不到位等问题,给犯罪分子提供了可乘之机,也是导致假保单、假赔案等案件频发的重要因素之一。由于粗放式的经营重视业务规模、不重风险防范,将保费作为衡量业绩优劣的唯一标准,导致承保环节放松风险防范、核保不严、标的查验不仔细,为保险欺诈行为埋下了隐患。同时,理赔环节查勘不及时,为欺诈者伪造现场、伪造证据留下了充足的时间和空间。此外,稽核审计、移送司法等事后监督和惩处机制不到位,致使违法违规者未能付出应有的代价,其他人得不到警示,问题得不到解决,风险得不到处置。

  据了解,对于防范和打击保险欺诈,目前不少保险公司的积极性并不高,导致保险欺诈行为被发现的概率很低、受到惩罚的机率就更低。有的保险公司出于息事宁人的考虑,对一些假保单、假机构不予报案;有的保险公司则出于自身利益的考虑,只注重追回损失,对追究刑事责任并不热心。

  保险欺诈行为,盗用了保险公司本应服务于消费者的资源,侵蚀了保险公司的财力、物力,其带来的经营风险,有时可能是无法想像的,甚至会危及保险公司乃至保险行业的长远健康发展。据加拿大财产和意外伤害赔偿公司的一项研究,1960年至2005年间破产的35家加拿大产险公司中,有9%是因保险欺诈导致的,仅有1家是因巨灾损失。而大陆不少保险公司和一些研究机构也对保险欺诈金额作过估计,认为每年大约有10-30%的保险赔款涉嫌保险欺诈。

  有关专家指出,在防范和打击保险欺诈方面,保险公司不能仅仅认为是监管部门的事情,也不能仅仅把眼光放在被保险人等外部主体身上。只有认真反思自身在经营和管理上的不足,通过苦练内功逐渐压缩保险欺诈的空间,才是遏制保险欺诈行为的根本途径。

  保险公司要苦练内功,关键是要建立健全覆盖各个业务领域和各个环节的反保险欺诈内控制度体系,以点带面,全面查找自身内控建设及执行等方面的管理漏洞,并加以有效整改,全面提升公司的经营管理水平。同时,应当借鉴国际通行做法,从企业文化建设入手,将反保险欺诈的理念灌输到管理者、员工的思想和行动上,全面提升防范和打击保险欺诈的主动意识。此外,还应当通过实施针对性培训和广泛开展内外部交流等方式,加强反保险欺诈专业人才队伍的培养,使之成为防范和打击保险欺诈的中坚力量,从而提升保险公司应对欺诈风险的敏锐性,增强排除欺诈风险的能力和水平。

  开展反保险欺诈工作,必须加强行业合作,这种合作不仅应当跨公司,而且应当跨地区、跨国家。保监会将积极推进与台湾、香港、澳门的反欺诈合作,不断扩大反欺诈合作范围。
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