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机动车事故中医疗费用计算规范

  近几年来,我国机动车辆的增加使车辆保险市场急速扩大,道路交通事故人身伤害的案件也随之升高。由于目前对伤者医疗费用的审核没有具体明确的法规,造成法院、仲裁委、交警、保险公司对医疗费用的审核不能有效地甄别国家基本医疗保险标准范围和自费范围。同时,造成一些地区交强险业务严重亏损,有些保险公司出于盈利目的有意或无意地拒绝或拖延承保交强险的现象。

  审核标准不统一  合理与合法性难掌握

  《机动车交通事故责任强制保险条款》第九条规定:“按照国务院卫生主管部门组织制定的交通事故人员创伤临床诊疗指南和国家基本医疗保险标准进行核实。”中囯医师协会、中国保险行业协会、中华医学会主编的《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》中第二篇第三条规定:“在对道路交通事故受伤人员进行临床诊疗的过程中,各项临床检查、治疗包括用药和使用医用材料,以及病房和病床等标准在当地基本医疗保险规定的范围内选择。”

  交警队在处理道路交通事故的伤者医疗费用时,则先按交强险项目分割以后,再按责分摊处理余额到赔偿责任人,而对医疗费用中的医保用药与自费用药项不作任何审核。

  保险公司根据被保险人提供的交警队出具的调解结案书,依据《机动车交通事故责任强制保险条例》第三十二条规定,“医疗机构应当参照国务院卫生主管部门组织制定的有关临床诊疗指南,抢救、治疗道路交通事故中的受伤人员”和《机动车笫三者责任保险条例》笫二十五条规定,“保险人按照国家医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额”以及《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》作审核。如果被保险人对扣减无异议则视为合理,如果持有异议,则通过法律途经解决争议。

  法院、仲裁委在调解和判决中,根据最高人民法院《人身损害赔偿司法解释》第十九条规定:“医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证,结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的,应当承坦相关的举证责任。”在证据的质证认证程序中则考虑:

  首先,交通事故中的伤者医疗费用中涉及到中西药、手术费、 检查费等,伤者治疗是一种被动治疗,不会无故用药和自选手术抢救方式。

  其次,各种伤情是由医生决定,并非伤者所绝对控制。

  再次,保险公司没有专业资质人员在医院作技术性的医疗监督控制。

  所以,除非赔偿义务人有证据证明伤者的支出并非适当治疗所需的费用。否则,伤者的医疗费用支出均应属合理。

  归入医保统一审核 既合理也合法

  鉴于目前各省、地、市、县(镇)都有相应健全的城镇和农村医保审核制度,在计算机管理系统中对甲类用药、乙类用药比例、民族用药类等作了明确的分类, 对医保用药与自费用药都也作了详细的规定。

  1. 建议保险监管、医保、医疗、交通、法院和仲裁委等相关部门对道路交通事故受伤人员临床诊疗用药进行明确的法律规定或补充,做到政令统一。

  2. 将道路交通事故受伤人员纳入基本医疗保险、工伤保险计算机系统中作集中监管审核, 实现三系统联网,资源共享模式,在住院结算单上明确区分医保用药与自费用药金额。

  这样,既可以解决伤者在法律方面的医疗矛盾和纠纷,又可以为交通事故的医疗费用的审核减少中间审核环节,不需要另外设立机构,还可以为国家减少公共资源和人力资源,同时为国家保险政策和条款的制定与修改提供可靠的数据分析。

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