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理赔存争议换肾遭拒赔

        理赔存争议 换肾遭拒赔

  王女士在保险公司买了保险,但真患了尿毒症住院以后,保险公司却拒赔了;昨日,王女士和保险公司对簿公堂,要求保险公司支付保险金10万元,然而庭上,王女士的身份却从原告变成了被告,保险公司反把她给告了。保险公司说,王女士是隐瞒病情恶意投保,要求解除保险合同。这到底是怎么回事呢?

  顾客 买完保险 手术后不赔钱

        王女士今年31岁,2008年1月,中国人民健康保险股份有限公司云南分公司(以下简称人保云南分公司)的销售人员到家里推销“医诊无忧A”的保险产品,称只要三年内没有住院记录就可以购买此项保险服务。询问之后王女士签订了保险合同,并一次性缴清了3万多元的保险费,保险期限为5年。

  王女士说,2009年2月她被确诊为尿毒症,必须做肾移植手术。由于昆明市第一人民医院没有合适的肾源,她又转到昆明肾脏病医院进行治疗。“昆明肾脏病医院只接受省医保卡,我只有市医保卡。”同年6月,她自费15万多元做了换肾手术。随后,到人保云南分公司要求赔付保险金的王女士却被告知不能赔付。“他们说要有省\市医保的医疗费用结算单。”王女士很生气:“介绍保险的时候根本没说要这个东西,现在怎么又要了?”

  王女士一纸诉状将保险公司告上法院,要求其支付重大疾病保险金10万元,以及滞纳、维权支出等损失。

  公司 恶意投保 应解除合同

  昨日,五华法院开庭审理了此案。庭上,保险公司却向王女士提起了反诉,要求解除保险合同,并向王女士索赔6000余元损失及案件的诉讼费。保险公司代理人称,他们得知王女士早在2003年就被医院初诊患有慢性肾功能不全,并先后四次住院治疗。

  “她在购买时故意隐瞒,在公司对其过去病情的调查表中还标注了"否"。”公司代理人称,王女士之前对一些媒体上说自己的病史是“感冒住院”不是事实。“王女士属于恶意投保,根据《合同法》相关规定,双方应当解除合同。”今年3月初,公司向王女士发出了一份《合同解除通知书》。

  王女士的代理律师云南震序律师事务所张宏雷认为,保险公司一再推诿和拒绝赔偿,王女士只能自己垫付各项医疗费用,保险公司对此应当承担赔偿责任。而对于保险公司认为王女士隐瞒病情投保,想要解除合同,根据《新保险法》“不可抗辩”条款的规定,合同订立是在2008年1月,公司以邮政快递的方式向王女士投递了合同解除通知书是在2011年3月,根据法律的规定,已经远远超过了解除期限,故无论以何种原因、何种理由,保险合同均不能解除。

        相关参考资料

        如实告知义务:指在保险合同订立时,投保人应将与保险标的有关的重要情况,如实向保险公司陈述、申报或声明的义务。法律之所以规定投保人的如实告知义务,是因为只有投保人或被保险人了解保险标的的真实情况,而保险公司一般只是依据技保人的告知来决定是否承保或保险费率水平。我国《保险法》规定:(1)投保人故意隐瞒事实,不履行如实告知义务,或者因过失未履行如实告知义务,足以影响保险公司决定是否承保或提高保险费率的,保险公司有权解除保险合同;(2)投保人故意不履行如实告知义务,保险公司对于保险合同解除前发生的保险事故,不承担赔付保险金的责任,并不退还保险费;(3)投保人因过失未履行如实告知义务,对保险事故的发生有严重影响的,保险公司对于保险合同解除前发生的保险事故,不承担赔付保险金的责任,但可以退还保险费。

        不可抗辩条款:人寿保险合同生效满一定时期(一般为两年)之后,就成为无可争议的文件,保险人不能再以投保人在投保时违反最大诚信原则,没有履行告知义务等理由主张保险合同自始无效。在保险合同中列入不可抗争条款,是维护被保险人利益、限制保险人权利的一项措施。

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