贷款 贷款攻略 新型贷款 遏制过度医疗集中监管是关键
遏制过度医疗集中监管是关键
健康医疗理赔现状

  健康保险自产生之日起,相对于人寿保险,就面临着更大的逆选择风险。在我国,人们对健康保险的需求非常强烈,然而健康保险的发展受到许多因素的制约,过度医疗、虚假医疗与医疗浪费大大阻碍了健康保险发展的道路。这些因素得不到控制,健康保险将难以快速发展。

  以目前保险医疗状况分析,保险医疗资源不是靠市场配置,而是采用“回扣”等不正当手段进行恶性竞争,住院医疗、事故处理、伤残鉴定等不同程度被“利益”左右,其成本都转嫁给保险。医疗市场无序竞争、伤人案件处理公平失衡,导致保险成本不断攀升,人伤理赔成为保险理赔的重中之重。如何规范人伤医疗行为、事故处理行为、伤残鉴定行为和保险理赔行为,显得尤为重要。

  保险医疗资源分散、管理分散,与医院难以形成平等对话权;医疗监审专业人才缺乏,对医院的不合理检查、不合理治疗、不合理用药、不合理用材(即“四个不合理”)无法事前介入,进行实质性干预,面对住院医疗中的虚假、过度和浪费束手无策,对住院医疗费用只能是事后审核,实际上就是保险人和被保险人“分账”了;住院医疗费用的“预付制”,为医疗中的虚假、过度和浪费提供了条件,使医疗监管流于形式。保险医疗集中监审是改变这一现状的根本措施。

  目前医院普遍实行经济责任管理,医务人员经济待遇与医疗收入直接挂钩,加之高价药品、高值耗材 “回扣”高,促进了过度医疗和医疗浪费。随着职工医保、居民医保和新型农村合作医疗监管的逐步加强,“虚假”、“过度”和“浪费”集中到了保险医疗。只要是保险伤病人,《药品目录》外用药和进口内置耗材就毫无约束地使用,保险消费者无可奈何。保险医疗集中监审能及时协调处理各方矛盾,有利于维护医疗消费者权益。

  人伤案件从事故发生、现场查勘、跟踪调查、责任划分、住院医疗、伤残鉴定到保险理赔,是一个复杂的系统工程,具有时间跨度长、需要费用大、涉及部门多、处理难度大、赔偿标准不一、办案水平不一等特点。为整合行业保险医疗资源,集中监管人才优势,有效提高人伤案件的专业处理水平,有效遏制医疗中的虚假、过度和浪费,需要有一个权威机构来规范人伤医疗行为、事故处理行为、伤残鉴定行为和保险理赔行为。

建立统一的监管审查机制

  医疗费用实行“后付制”,这样可以为有效医疗监审提供保障。保险住院医疗费用由原来先向医院预交后治疗,改为先治疗后对住院病历资料和费用清单逐一审核,扣除“虚假”、“过度”、“浪费”,并在结算款中提留5%的预留金,年终经考核后按《协议》支付,为有效监管提供保障。同时,与交警部门协商,监审中心派收费员驻交警大队,改过去由交警向医院预交、担保医疗费用为交警向监审中心预交、担保医疗费用,为实行“后付制”提供保障。

  首先是严格实行病种费用标准。根据保险条款规定,入院时明确费用标准并通知主治医师,如遇并发症或特殊情况,向中心驻医院监管员报告,中心驻院监管员、中心监管科长会同科主任、经治医师一起查看病人,审查治疗方案,确定应当追加的费用金额。目前保险住院病人全部实行病种费用管理,促使临床医师有计划的诊疗,有效遏制“虚假”、“过度”和“浪费”。

  其次,严格实行城镇职工基本医疗“药品目录”、“诊疗项目范围”、“服务设施费用标准”和“高值耗材标准”。此外通过每天查房、查阅病历,及时发现滥用高档抗菌素、重复用药、滥用CT、核磁共振检查等问题,并及时干预、纠正。
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