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武汉社会医疗保险看病能报销多少钱?

  武汉社会医疗保险 看病能报销多少钱?

  参加基本医疗保险后,看病到底能报销多少钱?近日,记者请武汉市人力资源和社会保障局医保处有关负责人给大家算了笔账。

  按规定,我市企业职工和灵活就业人员均可参加城镇职工基本医疗保险,其中,在职职工在办理参保缴费手续后,次月起可享受医保待遇;灵活就业人员按时、足额、连续缴纳医疗保险费6个月后,从第7个月开始享受四项医保。如连续欠缴医保费2个月以上的,视同中断缴费,从第3个月起停止享受统筹基金支付的医疗保险待遇,并从中断缴费之月起计算中断缴费年限。

  参保人员持医保卡看病,可享受个人账户、住院门诊紧急抢救医疗待遇、大额医疗保险待遇以及在门诊治疗的部分重症(慢性)疾病病种及待遇。

  单位月缴费 个人月缴费

  最低 129.72元 32.43元

  最高 648.58元 162.14元

  【缴费标准】

  在职职工

  政策规定:在职职工每月以本人上年度月平均工资的2%缴纳基本医疗保险,企业缴费比例为8%。其中,月平均工资低于上年度全市职工月平均工资60%的,以上年度全市职工月平均工资的60%作为缴费基数,月平均工资高于上年度全市职工月平均工资300%的,以上年度全市职工月平均工资的300%作为缴费基数。

  每月缴费金额:按2009年度全市职工月平均工资2702.4元进行计算(以下均按此为标准),最低缴费基数为1621.44元,最高缴费基数为8107.2元。

  灵活就业人员

  政策规定:每月按上年度全市职工月平均工资的6%缴纳基本医疗保险费。

  每月缴费金额:2702.4×6%=162.14元

  特别说明:灵活就业人员到达法定退休年龄时,男性累计缴费年限(包括实际缴费年限和视同缴费年限,下同)满30年,女性累计缴满25年,且按规定一次性缴纳了退休人员一次性基本医疗保险费的,其领取基本养老金期间,可享受医保报销待遇。如未达到以上条件,可在办理退休手续时,一次性补缴基本医疗保险费补足缴费年限。

  【待遇计发】

  缴费标准:职工、退休人员和灵活就业人员按每人每月7元的标准缴纳。

  自付比例:参保人员在一个保险年度内住院、门诊紧急抢救、门诊治疗部分重症疾病、门诊治疗部分慢性疾病,其符合基本医疗保险规定的医疗费用累计超过20万元的,进入大额医疗保险支付,其个人自付比例为:

  大额医疗保险

  (注:乙类项目先自付10%,再按甲类项目比例支付;适合放宽项目先自付30%,再按甲类项目自付比例支付。使用体内置换人工器官、体内置放材料,国产的个人自付35%,进口的个人自付50%;使用医保范围外项目的费用需全自费。)

  费用段 甲类项目自付比例

  20万元(含)至30万元 4%

  30万元以上的 2%

  目前,可在门诊治疗的重症疾病有慢性肾功能衰竭需做肾透析治疗、恶性肿瘤化学治疗和放射治疗、肾移植术后抗排异、高血压Ⅲ期伴并发症治疗、糖尿病伴并发症治疗、精神病;慢性疾病:慢性重症肝炎肝硬化、帕金森氏及帕金森氏综合症、系统性红斑狼疮、慢性再生障碍性贫血,医保年度支付限额从1500元到30万元不等。

  门诊治疗的部分重症(慢性)疾病病种及待遇

  (注:职工以本人缴费基数为基础计算;退休人员以上年度月平均退休费计算,退休费低于上年度全市职工月平均工资80%的,以上年度全市职工月平均工资的80%作为基数。)

  个人账户计入标准(即打入医保卡的金额)

  年龄段

  35岁(含35岁)

  35岁至45岁(含45岁)

  45岁以上

  参保

  状态

  在职

  职工

  个人缴费

  计入比例

  以下2%

  2%

  2%

  每月最低计入

  50.26元

  55.13元

  59.99元

  单位缴费

  计入比例

  1.1%

  1.4%

  1.7%

  每月最高计入

  251.32元

  275.64元

  299.97元

  参保状态

  在职灵活

  就业人员

  年龄段

  35岁

  (含35岁)以下

  35岁至45岁

  (含45岁)

  45岁以上

  总计入比例

  3.1%

  3.4%

  3.7%

  每月计入

  50.26元

  55.13元

  59.99元

  参保状态

  退休

  年龄段

  退休 70岁

  (含70岁)以下

  70岁以上

  单位缴费

  比例

  4.8%

  5.1%

  每月

  最低计入

  103.77元

  110.26元

  政策规定:按医院的等级划定起付线,目前三级医院800元;二级医院600元;一级医院400元;定点社区卫生服务中心200元。参保人员(包括职工、退休人员、灵活就业人员)在同一保险年度内住院或门诊紧急抢救达到二次(含二次)以上时,起付标准减半。

  我市统筹基金最高支付限额目前确定为20万元。超过最高限额的,通过大额医疗保险解决。

  住院、门诊紧急抢救报销待遇

  (注:乙类项目先自付10%,再按甲类项目比例支付;适合放宽项目先自付30%,再按甲类项目自付比例支付。使用体内置换人工器官、体内置放材料,国产的个人自付35%,进口的个人自付50%;使用医保范围外项目的费用需全自费。)

  住院、门诊紧急抢救医疗费用个人负担比例

  医院等级 人员类别 甲类项目自付比例

  三级 在职 14%

  退休 11.2%

  二级 在职 11%

  退休 8.8%

  一级 在职 8%

  退休 6.4%

  定点社区 在职 8%

  服务中心 退休 6.4%

  【报销算账】

  案例一

  在职职工吴女士,因踝部骨折,在一家三级定点医院做手术,住院25天,医疗费用2万元,其中自费药品500元,甲类药品14900元,乙类药品2000元,适合放宽的特殊检查项目600元,其他空调费和饮食费等自理费用1200元。

  完全自付费用:起付线800元+自费药品500元+自理费用1200元=2500元

  部分自付费用:

  甲类药14900×14%=2086元;

  乙类药2000×10%+(2000-2000×10%)×14%=452元;

  放宽项目600×30%+(600-600×30%)×14%=238.8元。

  个人负担总费用:5276.8元

  医保报销:14723.2元

  报销比例:73.62%

  案例二

  退休人员李先生,在一家三级定点医院进行双膝关节置换,共花费医疗费11万元,其中自费药品2000元,甲类药品3.4万元,乙类药品1.82万元,适合放宽的特殊检查项目为2000元,双膝置换关节为进口材质共5万元,其他空调费和饮食费等自理费用3000元。

  完全自付费用:起付线800元+自费药2000元+自理费用3000元=5800元

  部分自付费用:

  甲类药34000×11.2%=3808元;

  乙类药18200×10%+(18200-18200×10%)×11.2%=3654.56元;

  放宽项目2000×30%+(2000-2000×30%)×11.2%=756.8元;

  体内置换人工器官50000×50%=25000元

  个人负担总费用:39019.36元

  医保报销:70980.64元

  报销比例:64.53%

  重要说明

  每位患者实际用药、检查、治疗手段等情况不尽相同,具体报销额度会有一定差别。上述案例仅供参考,实际报销比例以医院开具的结算清单为准。

  此外,医保患者持卡看病后,其病情也会同时进入医保监控系统,市医保中心会对各医院的用药情况进行监测,对滥用药或过度检查进行查处。

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