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投保意外保险 为何理赔被拒?

  投保意外保险 为何理赔被拒?

  周先生原是本市某食品厂的一名普通工人,后来由于工厂效益不好进行改制,周先生便离开了原单位。因为早些年在部队开过车,周先生考了驾驶执照,开起了出租车。考虑到开车的风险很大,周先生于1998年5月为自己投保了本市某保险公司的《综合个人意外伤害保险》,保额50000元,保险期限1年,由于所从事的是出租营运的职业,依据相关职业类别划定为第四类,年交保费280元。周先生一直按期足额交费。

  2003年6月开始,周先生逐渐显出记忆衰退现象,慢慢地,行为言语也变得怪异,到后来渐渐对自己的行为不能自制。家人于是带周先生就诊,后经医院鉴定为精神分裂症。2003年10月首次开始住院治疗,并于12月至次年1月再次住院治疗。

  2004年3月初,周先生的家人向保险公司提出了索赔申请,保险公司于4月回复,做了拒赔决定。保险公司认为没有依据证明周先生此次发病系意外事故单独直接原因所引致,不符合保单中“意外损害”的定义,因此予以拒赔,并不再续保。

  对此,周先生的家人很不满意并且表示不能理解,认为家族中不管是直系还是旁系亲属,绝无一人患精神分裂症,周先生患精神分裂症应当属于意外事故,且该病是在保单有效存续5年后所患,之前从未发生过,保险公司应按保险合同中“永久精神错乱”的标准予以100%的保险赔偿。再者,保险公司怎么能够单方面说不再续保就不续保,而不征得投保人、被保险人同意呢?

  专家:拒绝续保有依据

  周先生投保的综合个人意外保险计划是一种短期险,该险种的承保期限为一年。保险公司可以在每年合同到期时予以重新审核,决定是否予以续保,并非一定要征求投保人、被保险人的意见。因为此类保险产品的保费是以健康人群为标准、一年保障期为期限计算的,所以任何非健康人士按健康人士承保,自然会影响其他健康客户的利益。

  因此,当被保险人健康状况发生明显改变并超出费率计算时所设定的风险程度,则合同期满后,该类型合同保险公司可以做出不再续保的决定。鉴于周先生目前的健康状况已经超出了该保单费率计算时所设定的风险程度,故该保险公司决定于2004年5月保险合同周年起不再续保该份保险合同。

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