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上海市城镇职工基本医疗保险

   上海市城镇职工基本医疗保险

  2011年4月1日起,上海市城镇职工基本医疗保险统筹基金的最高支付限额(简称“封顶线”)将从7万元提高到28万元,“封顶线”以上的医疗费用,仍可由地方附加医疗保险基金支付80%。

  这一新政策,对广大参保人员而言,不啻为一个“特大利好”消息。那么,在基本医保“保障额度”如此大幅度提高之后,个人是否还有必要投保商业健康医疗类的保险?如何投保才能更巧妙地弥补社会基本医保的不充足之处呢?

  商业重疾险仍具高价值

  此次医保封顶线大幅提高之后,不少市民第一个反应是,既然医保能够提供的最高支付限额已经这么高了,这个额度基本上已经能达到目前大多数重大疾病的治疗费用水准,那么个人是否不再需要投保商业重大疾病险?

  这个思路其实是比较片面的。

  因为我们知道,城镇职工基本医疗保险可供参保者报销的“资金池”,来源于参保职工所在单位缴纳的保险费(即统筹部分),这个保费规模大约有多少呢?以2011年为例,上一年(2010年)上海职工社会平均工资3896元,因此2011年医保最低缴费基数为其60%即2338元,如果实际工资高于2338元的,按照实际工资缴费。也就是说,2011年开始,城镇职工所在单位每月最低需要为每位职工缴12%即281元纳入医保统筹基金,职工自己每月最低缴2%即47元计入个人账户。

  由于金额和缴费人数有限,基本医保这个“资金池”是有限的,而且消耗的速度还不低。为了控制医疗费用的上涨过快和卫生资源浪费,我们的社会医疗保险报销制度中,会采用一定的限制条件。

  我们不妨通过一个真实的案例来做个直观的了解和分析。

  梁先生,30岁,上海某企业员工,有基本医保。2010年11月,梁先生出现头痛症状,之后在医院行CT检查提示左额叶圆形占位病灶38 mm x34mm,遂行脑胶质瘤手术切除,两天后病理报告确诊“脑胶质瘤(俗称脑癌)”。

  梁先生为治疗上述疾病,先后住院三次,住院总费用86177元。最终,通过社保,共报销到35703元,个人需自费50474元。

  为何会出现这样的状况,梁先生这次得大病,最终通过医保实际才只报销到41%左右?

  首先,医保统筹基金有一个医保基本用药目录,在目录内的药品可由医保报销,但目录外的药品(通常为新药、贵药、特效药等),不予支付,即自费药品。本案中,梁先生三次住院都用了一种抗脑癌药,该药属全自费药,300多元一粒,梁先生一共用了90粒,单这一种药就得自费29000多元,还有其他一些全自费药共花费数百元。

  再者,医保对目录内甲、乙类药品,以及部分诊疗项目,实行个人按一定比例共同偿付医疗费用,即自负一定比例。这个比例在不同的费用项目中是不同的,如甲类药自负10%,乙类药自负20%,还有某些医用材料、某些项目的治疗费用、CT、MRI检查费用均不是可以全额报销的,由梁先生自行承担。

  此外,医保统筹基金对于自费诊疗项目是不予报销的,梁先生治病过程中,发生医疗废物集中处置费、病房空调费等,需个人全自费,此项800多元。

  而且,社会医保通常都设有最低标准起付线,低于起付线以下的医疗费用全部由病人自费,超过起付线以上的费用由医疗保险机构偿付,上海市在职人员每次住院治疗的起付线是1500元。

  由此可见,医保“封顶线”提高后,参保人员的保障额度显然提高了很多,但由于医保制度上存在这些限制性条件,一旦发生住院,参保人员需要自费承担的金额还是不低的。特别是若罹患重疾,由于治疗过程中需要使用大量的特效药、进口药、进口器材等,实际上自费部分的比例还是比较高的。

  而商业重疾险恰恰是一个补充的保障工具,因为商业重疾险的赔付规则,是“定额给付型”,也就是说,一旦被保险人确诊为患上了保险合同中所约定的重大疾病,就可以向保险公司申请理赔金,与被保险人实际发生了多少医疗费用,没有任何关系,不存在赔付条件上的限制。

  当然,相比社会医保对任何疾病的普遍适用性(只要住院发生医疗费用,就可按规定报销),商业重疾险的核赔标准,也就是前面提到的“确诊”条件,其实是比较严格的。只能针对合同约定的病种进行赔付,而且每个病种的定义比较严格,有较多的限制条件。这一点,消费者在投保前要特别注意。

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