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健康险理赔临床医学为判定标准

  重疾险已经请来医学专家修订标准,昨天,中国保监会出台的《健康保险管理办法》也把临床医学标准设定为保险赔付的标准。今后,保险公司将不得以自己制定的保险医学为标准判定拒绝赔付。《健康保险管理办法》9月1日起正式执行,保险公司有违反行为,将由中国保监会给予警告,处以3万元以下罚款;对负有直接责任的高级管理人员和其他直接责任人员予以警告、处以5000元以下罚款。

  临床医学为判定标准

  健康险理赔纠纷多集中在按何种方式赔付,目前许多保险公司都按照保险医学方式理赔,这和临床医学标准有一定出入。昨天公布的《办法》中规定,保险公司拟定的医疗保险产品条款,应当尊重被保险人接受合理医疗服务的权利,不得在条款中设置不合理的或者违背一般医学标准的要求作为给付保险金的条件。此外,健康保险产品条款中的疾病诊断标准,应当符合通行的医学诊断标准,合同生效后,被保险人根据通行的医学诊断标准被确诊疾病的,保险公司不得以该诊断标准与保险合同约定不符为理由拒绝给付保险金。

  “保死不保病”受限制

  为了强化健康险的保障功能,昨天公布的《办法》中规定了,长期健康保险中的疾病保险产品,可以包含死亡保险责任,但死亡给付金额不得高于疾病最高给付金额。《办法》还明确医疗保险和疾病保险不得包含生存责任;规定短期健康保险不得包含死亡责任,以突出健康保险的风险保障功能,促进健康保险专业化发展。

  健康险允许犹豫10天

  对于短期个人健康险产品,健康险办法允许保险公司进行费率浮动。费率浮动是指,保险公司销售产品时,在基准费率基础上,在费率浮动范围内,合理确定具体保险费率。《办法》强调,健康保险的保险条款和费率,应当报保监会审批或备案。否则,保监会可责令停止销售该产品。此外,对于长期健康保险产品办法提出要设置合同犹豫期,并在保险条款中列明投保人在犹豫期内的权利。长期健康保险产品的犹豫期不得少于10天。

  医院不得代售健康险

  医院不能以医学权威的身份售卖健康险。在健康险管理办法中规定了保险公司不得在医疗机构场所内销售健康险产品,也不能委托医疗机构或者医护人员销售健康险产品。在新出台的管理办法中还禁止了保险公司误导消费者购买健康险产品。它要求,保险公司销售健康保险产品,不得夸大保险保障范围,不得隐瞒责任免除,不得误导投保人和被保险人。而投保人和被保险人就保险条款中的保险、医疗和疾病等专业术语提出询问的,保险公司应当用清晰易懂的语言进行解释。

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