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健康保险合同的特殊条款

  健康保险合同的特殊条款

  在健康保险合同中,除适用一般人寿保险的宽限期条款、复效条款、不可抗辩条款等条款之外,由于健康保险的危险具有变动性和不易预测性、赔付危险大,保险人对所承担的保险金给付责任还规定了一些特殊的条款,即健康保险所独有的条款。
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  1.一般特殊条款

  一般特殊条款是指个人健康保险和团体健康保险共同采用的一些特别规定:

  (1)年龄。不同年龄的人具有不同的健康状况,年龄过高或过低都存在较常人更高的健康方面的危险,因此年龄大小是保险人在决定是否承保时所要考虑的一个重要因素一般,健康保险的承保年龄多为3岁以上、60岁以下,个别情况下可以放宽到0~70岁。此外,人的性别也有很大关系。通常,女性的期望寿命要长于男性,健康状况也要好于男性,从而男性投保健康保险时的保险费率要较同龄女性高。

  (2)体检条款。它允许保险人指定医生对提出索赔的被保险人进行体格检查,目的是使保险人对索赔的有效性做出鉴定。体检条款适用于残疾收入补偿保险。

  (3)观察期条款。仅仅依据病历等有限资料很难判断被保险人在投保时是否已经患有某种疾病,为了防止已有疾病的人带病投保、保证保险人的利益,保单中要规定一个观察期(大多是半年)。在此期间,被保险人因疾病支出医疗费或收入损失,保险人不负责,只有观察期满之后,保单才正式生效。也就是说,观察期内发作的疾病都假定为投保之前就已患有,保险人根据最大诚信原则可以拒绝承担责任。如果在观察期内因免责事由造成保险标的灭失的(如被保险人因病死亡),则保险合同终止,保险人在扣除手续费后退还保险费;如果保险标的没有灭失的,则由保险人根据被保险人的身体状况决定是否续保,也可以危险增加为由解除保险合同。

  (4)等待期条款。所谓等待期(WaitingPeriod),也称免赔期间,是指健康保险中由于疾病、生育及其导致的病、残、亡发生后到保险金给付之前的一段时间。健康保险的保险合同在“保险金的申请和给付”条款中一般都要加上“等待期”的约定,时间长短不一,短的只有3、5日,长的可达90日,比如疾病保险的保单中都明确规定,“被保险人自患病之日起,直到约定的等待期间届满以前,不能从保险人处获得任何给付”。一些意外伤害保险的保单中也有这种等待期间的约定,但一般等待的期限比疾病保险要短。等待期间的提出,既可为保险金申请人准备资料、申请保险金提供了充足而有效的时间。对保险人而言,“等待期”的约定,第一可以防止被保险人借轻微的疾病或小的医疗费支出坐享给付,同时防止道德危险发生引起严重的自伤行为。在等待期内一切经济上的负担要由被保险人自己承担,这就避免了被保险人以暂时性疾病或以其他不当手段制造保险事故假冒来骗取保险金,给保险人的经营带来不利的影响;第二则是保险人可以充分利用这段时间进行调查、核实、杜绝不良现象发生,以保证经营的需要。

  此外,健康保险条款一般还会约定一旦发生投保人要求增加保险金额度的情况,要安排新的一段的观察期(比如90天)。在增加保额后的这一段观察期内,如果发生责任范围内的保险事故,保险公司不承担所增部分的保险金的给付义务,这显然是出于杜绝“逆选择”的需要。等待期满,如果保险人调查结果保险事故真实无误,则根据合同约定给付或补偿保额给受益人或被保险人本人。在被保险人全部领取保险给付后保险责任终止。如果被保险人意欲再次投保此种健康保险,必须经过指定医院检查确认治疗康愈后才允许办理再保手续。

  (5)免赔额条款。在健康保险合同中,一般均对医疗费用采用免赔额的规定,即在一定金额下的费用支出由被保险人自理,保险人不予赔付。免赔额有两层含义:一是指规定一个固定额度(比如100元或200元),当被保险人在保险事故中遭受的损失没有达到此限额时,保险人不履行保险责任,只有当损失额达到这一限额时才予以全额赔偿,这叫“相对免赔额”;二是指不管被保险人的实际损失多大,保险人都要在扣除免赔额之后才支付保险金,这叫“绝对免赔额”。在健康保险中多采用绝对免赔方式。免赔额条款,一方面可以促使被保险人加强自我保护、自我控制意识,减少因疏忽等原因导致的保险事故的发生和损失的扩大,避免不必要的费用支出,减少道德危险;一方面由被保险人承担可以承担的较低的医疗费用支出,可以减少保险人大量的理赔工作,从而减少成本,对保险人和被保险人都有利。

  (6)比例给付条款,又称为共保比例条款。比例给付是保险人采用与被保险人按一定比例共同分摊被保险人的医疗费用的方式进行保险赔付的方式。此种情形下,相当于保险人与被保险人的共同保险。例如,共保比例为80%,意味着对被保险人的医疗费用,保险人负担80%,被保险人要自负20%;如果同一份健康保险合同既有共保条款又有免赔额条款,则是指保险人对超出免赔额以上部分的医疗费用支出,采用与被保险人按一定比例共同分摊的方法进行保险赔付。健康保险是以人的身体为标的,不存在是否足额投保的问题。但由于其承保的危险不易控制,因此,在大多数健康保险合同中,保险人对医疗保险金的支出有比例给付的规定。当然,通常是保险人承担其中的大部分费用。这样,既有利于被保险人对医疗费用的控制,也有利于保障被保险人的经济利益,达到保险保障的目的。

  (7)给付限额条款。在补偿性质的健康保险合同中,保险人给付的医疗保险金有最高限额规定,如单项疾病给付限额、住院费用给付限额、手术费用给付限额、门诊费用给付限额等。健康保险的被保险人的个体差异很大,其医疗费用支出的高低差异也很大,因此为保障保险人和大多数被保险人的利益,规定医疗保险金的最高给付限额,可以控制总的支出水平。而对于具有定额保险性质的健康保险,如大病保险等,通常没有赔偿限额,而是依约定保险金额实行定额赔偿。

  2.个人健康保险的特殊条款

  个人健康保险是保险公司与保单所有人之间订立的一种合同,是对某一个人或某几个人提供保障的保险。这类保险的被保险人不能选择保障范围,但可以就给付水平、可续保条款等与保险人进行协商。在医疗保险中,被保险人还可以选择自负额的计算方式,是每次保险事故自负额还是日历年度自负额;在残疾收入补偿保险中,被保险人可以选择免赔期间、观察期和给付期间的不同组合。不同的选择,保险费率也不同。

  个人健康保险包含一些独特的条款有:

  (1)可续保条款。一般的健康保险都是一年期的。初次投保无论对保险人、还是投保人而言都意味着复杂的手续和各项杂费,对于希望长期投保健康险的客户,反复投保一年期保单显然是不方便的,也是不现实的。通过在保单条款中的说明,使健康险保单变成为连续有效的保单是解决这一问题的很好的方法。一般可以在保单中加入这样的内容:

  1)定期条款。该条款规定了有效期限,如1年期保单。承诺在保险期内保险人不能提出解除或终止合同,也不能要求变更保费或保险责任。这就避免了被保险人被迫每年重复检查身体办理投保手续等定式,同时也在一定程度上延长了平均投保期限,保险人借此亦收到益处。

  2)可取消条款。这种条款的灵活性较强,被保险人或保险人在任何时候都可以提出终止合同或改变保费、合同条件保障范围。规定这样的条款,保险人承担的风险小,所以成本也低,当然承保条件就不那么严格,但对保险人在出售保险单之后的工作要求较高。

  3)续保条款。一般有两种不同的续保条款,一是条件性续保,即被保险人在符合合同规定的条件的前提下,可以续保直至某一特定时间或年数;二是保证性续保,也称无条件续保,即只要被保险人继续缴费,合同就可以持续有效,直到一个既定的年龄,在此期间,保险人不能单方面变更合同中的任何条件。

  4)不可取消条款。这一条款同时针对被保险人和保险人双方,被保险人不能要求退费退保;当其无力继续缴纳保费时,保险人可以自动终止合同。

  可见,虽然健康保险的保险合同大多是短期的,但可以根据保险条款中的相应规定使所持保险单成为连续有效保单,从而满足投保人获得长期健康保障的要求,也保证健康保险人的业务总量和保费收入。

  (2)既存状况条款。既存状况条款规定,在保单生效的约定期间内,保险人对被保险人的既往病症不给付保险金。既往病症是指在保单签发之前被保险人就已患有,但却未在投保单中如实告知的疾病或伤残。通常保单规定被保险人必须告知保单签发前2年或更多年内所患过的疾病。对被保险人因既往病症而发生属于保险责任范围内的损失时,保险人只在保单生效2年以后才给付保险金。既存状况条款有助于被保险人出现逆向选择,避免那些得过某些疾病但有复发危险或未痊愈的人通过购买健康保险获得保险给付。

  在这里,我们有必要解释一下既存状况条款与不可抗辩条款之间的区别。在健康保险合同中,虽然二者都与投保人对被保险人的健康状况不实告知有关,但不可抗辩条款针对的是属于重大不实告知的病症,它保证保险人在保单生效未满2年期间可以以此终止合同;而既存状况条款针对的不实告知的事实属于小事,如被保险人有关节痛、有时厌食等等。

  (3)职业变更条款。在健康保险中,被保险人的职业发生变动将会直接影响发病率、遭受意外伤害的危险,所以通常在职业变更条款中规定,如果被保险人的职业危险性提高,保险人可以在不改变保险费率的前提下降低保险金额。

  (4)理赔条款。该条款规定,理赔申请人有及时将损失通知保险人的义务,保险人有迅速理赔的责任。我国《保险法》第23条规定:“保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后,应当及时作出核定;对属于保险责任的,在与被保险人或者受益人达成有关赔偿或者给付保险金额的协议后10日内,履行赔偿或者给付保险金义务。”

  (5)超额保险条款。由于健康保险的保险金具有补偿性质,因此为防止被保险人因疾病或残疾后获利,在合同中可规定超额保险条款,即对于超额保险,保险人可减少保险金额,但要退还超额保险的保费部分。

  (6)防卫原因时间限制条款。防卫是指投保书上所列明的重大不实告知事项。根据此条款,保单生效经过一定时间后,除非被保险人有欺诈行为,否则保险人不得以重大不实告知为由决定保单无效或拒绝赔付。典型的防卫原因时间限制条款如下:

  “保单生效2年后,仅限于欺诈性的不实告知,保险公司才可终止合同;否则,不能以保单生效前的既存状况而拒绝赔付,除非既存状况属于保单列举的除外责任。”

  该条款与不可抗辩条款具有相似之处,但不可抗辩条款规定,保单经过不可抗辩期后,即使投保书内重大不实告知属于欺诈行为,保险公司也不得拒赔。

  3.团体健康保险的特殊条款

  团体健康保险是保险公司与团体保单持有人(雇主或其他法定代表)之间订立的健康保险合同,它对主契约下的人群提供保障。为此,保险人可以在一份团体健康保险单中提供多种团体保障,也可以为每一种保险保障签发独立的团体保单。团体健康保险的特殊条款有:

  (1)既存状况条款。该条款的具体内容与个人健康保险有所不同。在团体险中,该条款规定除非被保险人享受保险保障已达到约定的期限,保险人不负对被保险人的既存状况给付保险金的责任;但被保险人如果对某一既存状况已连续3个月未因此而接受治疗,或者参加团体保险的时间已达12个月,则该病症不属于既存状况,由此而发生的医疗费用支出或收入损失可以向保险人提出赔付申请。

  (2)转换条款。转换条款允许团体被保险人在脱离团体后若购买个人医疗保险,可不提供可保证明。但是,被保险人不得以此进行重复保险。将团体健康保险转换为个人健康保险时,被保险人通常要缴纳较高的保费,有关保险金的给付也有更多的限制。

  (3)协调给付条款。该条款在美国和加拿大的团体健康保险中较常见,因为在这些国家,有资格享受多种团体医疗保险的被保险人较普遍,如双职工家庭可能享有双重团体医疗费用保险。该条款主要是为解决享有双重团体医疗费用的团体被保险人获得的双重保险金给付问题,而将两份保单分别规定为优先给付计划和第二给付计划。优先给付计划必须给付它所承诺的全额保险金;若其给付的保险金额不足被保险人所应花费的全部合理医疗费用,被保险人就可要求第二给付计划履行赔付差额部分保险金的责任,同时告知保险人优先给付计划的给付金额,第二给付计划根据协调给付条款支付保险金。

  关于优先给付计划的确定,协调给付条款规定:两份团体保单中不包含协调给付条款的作为优先给付计划,另一份则作为第二给付计划;如果两份保单都含有此条款,则以雇员身份而非受抚养者身份作为被保险人的那份团体保单是优先给付计划;如果受抚养者持有多份团体保单时,优先给付计划可按生日规则或性别规则确定,即以生日较早的雇员或男性雇员所享有的计划作为受抚养者的优先给付计划。

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