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健康保险不保的危险

  以疾病保险为例来说明健康保险所不保的危险,它们是在保险单的“除外责任”条款中列示清楚的,“除外责任”的法律意义就是约定了保险人不负保险金的给付或是补偿的责任。在保险合同中加入除外责任条款、进一步明确保险责任范围,可以有效地避免许多理赔时无谓的争议,保障了保险人的经营利益。

  一般地,除外责任要根据这样一些因素来确定:必然发生的损失;缺乏可测性的损失;容易引起被保险人的道德危险的保障;违反法律和社会公德的保险保障;保险人难以承受的损失以及因保险制度而容易产生的消极作用等等。正是遵循着这样的思路,疾病保险的“除外责任”条款除了进一步明确不符合承保条件的疾病不保之外,还规定了以下不保的危险:

  (1)订约时被保险人已有疾病。这在前面的文字中已有提及。疾病保险中之所以一再强调这一点是因其保险标的、保险事故的特殊性。疾病保险以被保险人的身体健康为保险标的,以在保险有效期间内被保险人染患各种可保疾病为保险事故的发生,而且在合同中约定,保险人依照保险合同履行补偿或给付保险金的责任。可见,疾病保险的实质是提供一种经济保障,保证被保险人不因患病支付各种医药费用而增加经济上的负担,维持家庭生活的正常稳定。在这个过程中,保险经营人出于经营稳定的需要而强调“危险的可保”是完全可以理解的。因为保险就是这样一种建立在对危险事故发生的可能性进行科学的预测而提前做出充分准备的基础之上的运行机制,所以那些不可估测的危险或是确定发生的危险就超出了商业保险的能力范围,应当寻找社会保险或社会保障等其他出路。

  保险人拒绝承保“投保疾病保险时被保险人已有疾病”是有着充分理由的。首先,这一行为不符合“保险危险是可测危险”的一般要求。疾病保险以保险期间内被保险人患上可保疾病为发生保险事故,这是一种可保危险,因为被保险人是否会在保险期间内患上列示的疾病中的一种是未来不确定的事件。而保险人对这些可保疾病在多年经验积累的基础上,可以通过比较科学的方法,根据被保险人的生活环境、工作环境、身体状况、家族健康状况分析等比较准确地估算出被保险人患病的机率,从而可以顺利地完成承保手续。但是投保时被保险人已经患有“保险责任”中可保疾病的某种,就说明“患病”已不是可能,而成为了“已然”,并不满足保险危险的“不确定性”的规定。如果连“危险”都谈不上,就更无从谈起“保险”二字了。因此无论是善意的还是恶意的投保,都是无效的。其次,如果是恶意投保,那么是更违反了“最大诚信原则”。投保人如明知自己身体情况,还无视保险合同的规定,隐瞒病情、谎称健康,又逃过了承保前的身体检查为保险人接纳。这样的行为无疑是骗取保单,所以保险人有理由在任何时候宣布保单无效,当然法律上也要求有时限存在,避免保险人的不当行为或报复性措施出现。第三,不问投保人是善意或是恶意,如果出于以少量保费支出获取较大数额的保金收入为最初动机,那么这种投保与“以小搏大”的赌博心理毫无二致。如果保险成为了和赌博一样的行为,那就完全失去了保险保障的意义,变成了纯粹投机行为,从而根本背离了保险制度的初衷。由此可见,在除外责任中明示这一点是非常必要的。

  (2)自杀所致疾病。就象人寿保险在除外责任中规定了“自杀不保”一样,健康保险一般也在保单条款中明确规定“自杀所致疾病或残疾”属于保险人的免责范围之内。自杀,被认为是被保险人所采取的故意结束自己生命的行动。不论被保险人出于怎样的动机而发生自杀的行为,经常会出现自杀未遂的情况,而出于自杀的行为多为致命,虽经全力抢救而侥幸得以保存性命,但往往有后遗病症或致残。如果单从结果来看,同时投保了人寿保险和疾病保险却自杀未遂而留有残疾的人虽不能索要寿险保金,却可以以发生了疾病或残疾事故来索要健康保险的保险金。但是从保险人的角度来看,虽然这种疾病或是残疾符合健康保险单中的承保条件,但是由于是自杀这种故意行为所导致的直接结果,应属于道德危险的性质,保险人一般都不承担给付或补偿的责任,这也是保险合同的通则之一。同样,对其他一些有意识地损害健康导致疾病或残疾的行为,比如吸毒、酗酒等,保险人也都可列为除外责任。同时从其外部效应来看,这种规定显然也是利多弊少,投保人出于经济上的考虑也会谨慎自身的行为,从而有利于保障国民健康,维护公众道德和良好的社会习俗。

  (3)战争、军事行动、暴乱或武装叛乱中发生的医疗费用。战争、侵略、暴乱等的发生往往是大规模的,不仅对现代经济产生很大的破坏作用,而且也严重地影响着人们的正常生活,甚至对人们的生命、健康构成严重的威胁。这些意外性事件的发生在瞬间改变了各种危险发生的可能性,而且大多数情况下造成众多保险事故集中发生,因而给保险人的经营带来极大的压力,所以在许多保险合同中都将战争等列为除外责任,或是单独列示为特殊附加保险条款来承保。比如《伦敦保险协会货物保险条款》中就有专门的“战争险条款”、“罢工、暴动和民变险条款”,而在平安险中则有“战争危险不保条款”、“罢工、暴动和民变险不保条款”等细则。对健康险当然也不例外,由于战乱非常事件改变了人们正常的生活秩序和生活习惯,因此非常危险也就频繁的发生,战争当中伤亡无数、传染病流行,对保险经营有很大的冲击,所以理应将其纳入除外责任条款之中。

  从另一个角度来看,健康保险所承保的是身体内部原因引起的疾病或是造成残疾,而战争、暴乱当中发生的大多数伤害、疾病都是外界原因造成的,源于意外事件的意外伤害,无论其结果是致病、致残还是致亡,都应当列为意外伤害保险的范围之内,与健康保险有着质的区别。再辅以近因原则来判断,这些疾病或伤害源于外界的意外事件,是大多数人在正常的生活条件下给予合理的谨慎就可以避免的、因此也完全有理由将其纳入健康险除外责任之中。此外,象地震、洪水、飓风、海啸等自然灾害带来的大规模的财产损失、人身伤亡也已经超出了商业保险人的承保能力,一般要由国家财政负担,因此属于社会保险范畴。

  健康保险条款中,一般在“保险责任”后面就会列示出“除外责任”比如“由于下列原因所致被保险人发生的疾病,不属保险责任:1)被保险人的自杀或犯罪行为;2)被保险人或其受益人的故意欺骗行为;3)战争或军事行动;4)先天性疾病及其手术;5)意外伤害引起的疾病或手术;6)在观察期内发生的疾病或手术;7)凡保险责任内未列明的疾病。”也有的保单将特定的区域以外罹患疾病除外不保,或将精神障碍、结核病等除外不保,还有的将不法行为、酗酒、吸毒等也列入不保危险的范围之中。

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