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成都医疗保险报销案例

  成都医疗保险报销案例

  案例分析

  由于基本医疗保险的条款比较复杂,为了更方便大家理解政策,我们用案例分析来解读。基本医疗保险,所涉及的内容主要分为两大块:门诊和住院。下面我们分别举例说明。

  a、住院报销

  总的来说,住1级医院比住3级医院的报销比例更高,年龄越大报销比例也越大。

  举例一:4.6万元以内的情况

  陈某今年40岁,在定点3级医院住院,一次性花掉医疗费3万元(未考虑自费和特殊费用)。那么,通过基本医疗保险,陈某这次能够享受到的报销额度为:

  (30000-8084×12%)×[(75+40×0.2)÷100]=29029.92×83%=24094.83元

  个人需要负担的费用就是:

  30000-24094.83=5905.17元

  如果住定点1级医院,能够报销的额度就是:

  (30000-8084×5%)×[(75+40×0.2)÷100]=29595.8×83%=24564.51元

  个人需要负担的费用就是:

  30000-24564.51=5435.49元

  举例二:超过4.6万元的情况

  刘某今年50岁,在定点3级医院住院,一次性花去医疗费6万元(未考虑自费和特殊费用)。那么,通过公式计算出的应报销基本医疗费为:

  (60000-8084×5%)×[(75+50×0.2)÷100]=59029.92×85%=50175.43元

  可是按照规定,基本医疗保险在一个自然年度内累计报销额度不能超过本市上年职工平均工资的4倍,成都市目前就是46336元。而刘某通过公式计算出来的应报销费用已超过该上限。

  所以,他这次能报销的实际费用为46336元,个人需要承担的费用为:

  60000-46336=13664元

  b、门诊报销

  社保机构为每位参保人员建立了基本医疗保险个人账户。个人账户中的金额,可用于本人在药店刷卡买药,或是门诊医疗费和住院时按规定自付的部分。门诊时,个人账户中没有余额的,由本人以现金支付;有节余的归自己所有,并且可以依法继承。

  下面,我们分别就在职职工、退休人员和自由职业者予以说明。

  在职职工

  首先将个人的缴费(即本人月工资的2%)全部划入个人账户,然后将单位缴费中的一部分也划入个人账户,所以,个人账户月增加额计算公式为:

  50岁以下的职工:(本人月工资收入×2%)+(本人月工资收入×0.02%×本人年龄)

  50岁及其以上的职工:(本人月工资收入×2%)+(本人月工资收入×0.035%×本人年龄)

  举例

  王某今年30岁,月工资1000元,每月划入王某个人账户的总金额应为:(1000×2%)+(1000×0.02%×30)=26元

  江某今年52岁,月工资1200元,每月划入江某个人账户的总金额应为:(1200×2%)+(1200×0.035%×52)=24+21.84=45.84元

  退休人员

  个人账户月增加额计算公式为:

  本市上年职工月平均工资×2%+本市上年职工月平均工资×0.035%×本人年龄

  如果退休人员本人的月基本养老金高于上年职工月平均工资的,以本人月基本养老金为基数计算划入。

  举例

  张某今年61岁,月基本养老金1000元(高于成都市上年职工平均月工资965元),每月应划入张某个人账户的金额为:

  (1000×2%)+(1000×0.035%×61)=41.35元

  黄某今年62岁,月基本养老金800元(低于成都市上一年职工平均月工资965元),每月应划入黄某个人账户的金额为:

  (965×2%)+(965×0.035%×62)=40.3元

  自由职业者

  个人账户月增加额计算公式为:

  50岁以下:本市上年月平均工资×2%+本市上年月平均工资×0.02%×本人年龄

  50岁及其以上:本市上年月平均工资×2%+本市上年月平均工资×0.035%×本人年龄。(成都市的上一年月平均工资为965元)

  举例

  朱某今年40岁,为自由职业者,每月划入朱某个人账户的总金额应为:

  (965×2%)+(965×0.02%×40)=19.3+7.72=27.02元

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