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怀孕生育保险不可或缺

  近日喜得贵子的卢小姐从社保部门获得了2500元的生育医疗费补贴。向保险公司申请住院医疗费用理赔时,保险公司表示社保的补贴已足够支付卢小姐的医疗费,因此不予赔付。

  1 案例回放

  2004年伊始,在上海市一家企业从事贸易工作的卢小姐欣喜地发现自己怀上了小宝宝。预产期在十月左右,恰逢农历的猴年,金猴送喜,一家人都喜笑颜开。

  十月怀胎,为了保证宝宝和自己的健康,卢小姐慎之又慎,经常到医院做检查。眼看预产期临近,和先生商量之下,卢小姐住进了医院安胎,并顺利产下一个大胖小子。

  高高兴兴地出了院,卢小姐一边在家静养,一边依据自己投保的住院医疗保险,向保险公司提出理赔给付的申请。得到消息后,单位的同事们也第一时间捧着鲜花和营养品前来探望祝贺,同时还带来了上海市劳动保障局发给卢小姐的2500元生育医疗费补贴。

  没过几天,卢小姐的保险代理人打来了电话,表示由于社保方面已经给了2500元生育医疗费补贴,足够支付卢小姐的住院费用,因此商业保险的住院医疗部分就不予赔付了。

  卢小姐感到迷惑不解。“我在住院生产之前,到医院做过几次检查,这些费用申请之后,保险公司都很快批下来给付了。为什么社保给付过生育医疗费之后,自己就不能获得商业保险的理赔呢?”卢小姐向本刊拨来电话,为心中的疑惑征求咨询。

  2 热线反馈

  笔者与卢小姐投保的保险公司取得联系之后,很快得到了答复:由于卢小姐的住院医疗保险理赔时是补差型的,也就是说,客户不能得到高于她实际花费的住院医疗费的利益,否则将属于不当得利。

  这也是住院医疗险种的普遍原则。卢小姐领取的2500元生育医疗费补贴已经足够支付她的医疗花费,因此商业保险无需再重复赔付。

  为保障生育妇女生育期间的基本生活和医疗需求,同时也为进一步减轻用人单位的负担,上海市出台并修改了《上海市城镇生育保险办法》,以提高对生育妇女的保险水平。

  《办法》规定,可以申请领取生育保险给付的女性必需满足以下条件:(一)具有本市城镇户籍;(二)参加本市城镇社会保险;(三)属于计划内生育;(四)在按规定设置产科、妇科的医疗机构生产或者流产(包括自然流产和人工流产)。

  生育保险的待遇主要包括发放月生育生活津贴和生育医疗费补贴两项,此外还对怀孕期间可能发生的种种意外风险也作了详尽的规定,分别制定了不同的给付标准。

  妊娠7个月(含7个月)以上生产或者妊娠不满7个月早产的,生育医疗费补贴从原来的2500元调整为3000元;妊娠3个月(含3个月)以上、7个月以下自然流产的,生育医疗费补贴为从原来的400元调整为500元;妊娠3个月以下自然流产的,生育医疗费补贴从原来的200元调整为300元。《办法》还明确晚育生育妇女的生育生活津贴从原来的半个月调整到1个月。

  失业妇女领取生育生活津贴以后,不再享受《上海市失业保险办法》规定的生育补助金,但失业妇女生育所发生的检查费、药费、住院医疗费总额超过生育医疗费补贴标准以上的部分,仍可按《上海市失业保险办法》的规定申领医疗补助金。

  3 采访手记

  笔者随后就卢小姐的疑问询问了其他几家保险公司,所给的答复又不尽相同。

  大部分寿险公司表示,怀孕生子不属于疾病范畴,因此,如果卢小姐购买的是它们公司的医疗险种,鉴于怀孕、住院不是因为疾病或意外伤害导致的,将不在其住院医疗保险或是意外伤害医疗保险的责任范围内。

  换言之,怀孕住院在许多保险公司的医疗保险条款中属于免赔责任。

  但众所周知,怀孕生子蕴藏着较大的风险。如果一位正处于怀孕期内的女性想购买保险,对她提交的投保申请许多保险公司都会慎之又慎。

  一般而言,保险只受理怀孕七个月以下的投保申请,对于怀孕超过七个月的客户,暂时不受理投保申请,待产后两个月且身体健康者方可申请投保。

  对于怀孕七个月以下的客户来说,原则上也不受理医疗险、重大疾病险以及意外伤害险,只受理不包含以上责任的其他寿险,而且在投保时须进行普通身体检查。另外因生育发生的事故,被保险公司列为除外责任。

  怀孕期风险较高,准妈妈们应在怀孕前未雨绸缪,或在怀孕时及时选择涵盖种种特殊风险的女性险种。

  这类产品会对特定手术和确诊患合同约定的疾病按基本保额乘以相应给付比例,给付怀孕疾病医疗保险金。

  一些险种还规定,新生儿也就是“附带被保险人”于出生7日后6周岁前经确诊患特定先天性疾病之一的,给付先天性疾病保险金3万元,出生7日后6周岁前身故,给付身故保险金2万元。

  妊娠期疾病通常不属于重大疾病保险的保障范围,因此,女性投保时应考虑选择针对性较强的女性保险。

  虽然一般的医疗住院险种规定由于怀孕生子住院产生的费用属于免责范畴,但是不少保险公司也特别设计了专门的女性险种,对于女性特殊时期医疗费用作相应赔付,为这一类特殊的风险提供全面的保障。

  另外,因为女性妊娠期的风险概率比正常人高,通常各家保险公司对于孕妇投保都有一定的限制。

  如果确定妊娠期有保险需求,则除了要仔细挑选有此保险责任的保险产品外,还要注意投保的时间性,尽早投保,避开保险公司不承保的时段。

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