贷款 贷款攻略 新型贷款 理赔责任与续保无关
理赔责任与续保无关

  张先生是一位刚刚五十岁的中年人,只有一个儿子在读大学书,张先生曾和妻子刘女士一起走过很多艰难岁月,所以感情一直非常好。

  1998年6月,在一位保险业务员的介绍下,张先生和刘女士分别为对方投保了本市某保险公司的长寿保险和住院安心保险,并逐年按期交纳保险费。

  保险买了好几年,张先生夫妇一直都平安无事。然而天有不测风云,人有旦夕祸福,去年年底,刘女士觉得身体不舒服,去医院就诊,竟然被怀疑患了癌症。张先生一家实在不能相信,随后马上又到另外几家大型医院进一步检查,确认是患了癌症并已到末期,这无疑是一个晴天霹雳,让张先生一家被愁云惨雾笼罩。

  虽然马上就诊,尽管现代医学很发达,治愈了很多疑难杂症,但仍旧没能留住王女士,2004年8月19日,王女士在医院去世。

  办完妻子的身后事,张先生去保险公司办理王女士保单的理赔事宜,不想却遇到了麻烦。

  原来,王女士2003年11月份被怀疑患病,11月底确诊,12月1日开始住院接受治疗,12月24日出院,共23天。第二次住院:2004年1月10日住院,3月15日出院,共65天。

  对这两次理赔张先生均无异议和疑问。第三次住院:2001年3月29日住院,8月19日在医院死亡,共143天,但这次理赔只算到2004年7月2日止,从7月3日到8月19日不赔,大概共少赔5400元。

  于是,张先生到该保险公司理赔部找到负责该案件的理赔人员,说出了自己的疑惑:“我的保单是1998年6月10日买的,2003年6月10日至2004年6月9日的保费已经如期交纳了,第三次住院到8月19日,为什么公司不赔到8月19日?”

  理赔人员解释说:“王女士三次住院时间都在同一保险年度,即2003年6月10日至2004年6月9日。2004年6月10日至8月19日属下一保单年度。”

  张先生又问:“那如果以6月10日为上一年度与下一年度的分界线,那么我在上一年度的住院时间共160天,扣除住院头3天,实际只有157天。但是保险公司为什么赔足180天,多赔23天,难道不住院也能赔钱吗?”

  理赔人员解释说:“我们在同一年度最多赔付180天。王女士在同一年

  度住院时间只有157天,余下的23天将在下一年度给付。”

  理赔人员解释完,张先生更加疑惑了:“一年度住院不到180天,是否可以在下一年度补偿?如果可以,还要不要分上一年度与下一年度;如果不可以,为什么实际住院在同一年度里只有157天,保险公司却付了180天的理赔金?”

  热线反馈

  通过和该保险公司专门人员联系后,保险公司理赔人员解释说:

  被保险人王女士于2003年12月1日至2003年12月24日,2004年1月10日至2004年3月15日,2004年3月29日至2004年8月19日因癌症就诊于本市某医院,并于本年8月19日去世,王女士的丈夫分三次向保险司提出索赔申请,保险公司均予以赔付,但是现在被保人家属对保险公司的第三次赔付表示异议。

  张先生存有疑惑的原因在于:被保险人王女士第三次住院的发生日期跨越了两个保险年度。按照《住院安心保险》条款的规定:癌症住院医疗津贴———被保险人自合同生效九十天后,因初次罹患恶性肿瘤,经医院诊断需要住院治疗,保险公司按照被保险人住院天数给付癌症住院医疗津贴,每一保险年度癌症住院医疗津贴给付天数最多为为180天。

  张先生申请前两次理赔均已按照条款规定赔付,第三次申请住院津贴赔付时,按照条款约定,保险公司将按照最高给付天数180天扣除前两次累计赔付天数进行赔付,即:180天扣除第一次住院的23天,再扣除第二次住院的65天,按照剩余92天赔付,扣除住院前3天,赔至7月2日。

  虽然有一部分天数从时间上来看是在下一保险年度,但因为住院是一个完整的过程,不应分割,按《住院安心保险》条款第一条的释义,住院是指被保人因疾病或意外伤害而入住医院的正式病房进行治疗,并正式办理了出院手续。

  该案中,被保险人王女士在这一过程中并未办理出院和再入院的手续,故这一住院过程(即保险事故)虽然发生在两个保险年度,但不可以人为地将整个过程予以分割,而且《住院安心保险》是一年期的短期险,即使该保单未缴纳下一年度的保费,保险公司仍将赔足其上一年度的住院天数。也就是说,假设被保人王女士无前两次住院,保险公司仍将在上一年度内赔足2004年3月29日至2004年8月19日期间的住院天数143天,而不论其是否已经交纳了续期保费。因为住院开始时间是在已交保费的2003年6月10日至2004年6月9日这个年度内。

  通过与保险公司的沟通,张先生真正了解了他购买的该险种关于住院理赔天数条款的规定,疑惑消失了,也不再对赔付有所置疑。

  点评

  通过张先生的这个案例我们可以看出,张先生对保险条款并没有真正理解。在此,笔者想提醒广大保险消费者,在购买了某个保险产品,或者签订了保险合同时,应仔细阅读保险条款。

  保险条款规定的是保险合同的基本事项,明确了投保人与保险公司之间的权利和义务关系,对保险合同双方当事人均具有法律约束力。

  任何时候投保人若对保险条款有疑问,都应当立即向保险公司咨询,以便在保单犹豫期内选择是否投保该保险产品,或者保险事故发生后,及时明确自己享有的权利。

  保险公司对保险消费者的疑问负有说明的责任。现在,很多保险公司都设立了专门的咨询机构,投保人或者被保险人可以通过咨询热线等多种方式了解保险,既便捷又专业。

  采访手记

  笔者在咨询结束后又联系了张先生和保险公司。

  就《住院安心保险》的住院医疗给付限制条款询问张先生是否了解。比较令人欣慰的是,张先生对此条款释义回答说:“就是如果多次住院,每次住院超过15天,应当去保险公司申请,有必要的话,要去保险公司做个备案,也就是通常说的延期申请。这是我妻子头一次住院,去保险公司报案时,保险公司工作人员提醒我的。”

  保险公司的工作人员也说,在许多保险理赔案件中,由于投保人和被保险人不了解保险条款,很多事宜未在适当的时候进行告知或者申请,影响到理赔的申请及理赔金的给付,这样有可能是不利于投保人和被保险人的。但保险合同毕竟是法律文书,具有强制性和约束性,不能随意更改。

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