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商业医疗险如何钱省多理赔

  尽管大多数城镇职工已经进入到社保的保障范围,由于社保报销比例较低,动辄上万元的医疗住院费用让很多人不得不选择了购买商业医疗保险补充社保的不足。但很少有人知道购买商业医疗保险也是有窍门的。购买不当,也可能多花了钱却少拿了理赔金。

  案例

  小张最近生病住进了医院,住院医疗费花掉了他1万元,其中有8000元医疗费属于社保报销范围,2000元医疗费属于自费部分,社保可以为他报销6400元。由于他除了社保外,还购买了保额为1万元的某保险公司“住院医疗(费用型)个人医疗保险”,所以保险公司还可以再给他补偿一笔。但在去该保险公司理赔时他却意外地发现,但如果他购买该公司的另一款产品—住院医疗保险特约,只需交更少的保费,却可以获得更高的赔偿。

  这是什么原因呢?保险公司业内人士分析认为,有无社保所需要的商业医疗保险类型是不同的。所以,消费者在投保前一定要考虑如何将社保中的基本医疗保险与商业医疗保险的赔偿责任进行完美对接。

  疗费用金额三级

  医院二级医院一级医院

  统筹支付职工

  支付统筹

  支付职工

  支付统筹

  支付职工

  支付

  起付标准以下的费用无全部无全部无全部

  起付标准至1万元部分的费用80%20%82%18%85%15%

  超过1万元至3万元部分的费用85%15%87%18%90%10%

  超过3万元至4万元部分的费用90%10%92%8%95%5%

  超过4万元至最高支付限额部分的费用95%5%97%3%97%3%

  以上面小张的例子来说,其购买的住院医疗(费用型)个人医疗保险对于 一般住院的保险责任是:若被保险人因非重大疾病需住院治疗而导致医药费用开支,给付值等于实际医疗费用80%的一般住院保险金,每一保险期间内,累计补偿可达保险单上载明的一般住院保险金额。由于社会基本医疗保险和商业基本医疗保险的责任范围是一样的,自费部分都要小张自己出。这样,这款产品的报销基数为社保未报销部分,即8000-6400=1600元。小张在拿到6400元的医保报销外,他在保险公司能拿到的赔款为(8000-6400)×80%=1280元。这样,他最后拿到手的报销额度总共为7680元,自己还需要付2320元。

  但如果他当时投保的是该公司的住院医疗保险特约的话,就可以多获赔320元,只需自己支付2000元的自费药部分。因为该款产品的保险责任为:被保险人因疾病住院治疗本人支付治疗费用超过免赔额1000元以上的治疗费用,本公司在保险单所列明保险金额的限额内分档(1000元-5000元报销60%,5000元-8000元报销70%)按治疗费用×(1-被保险人自负比例)。“保险金额的限额”是指列入医保报销范围的8000元,即赔偿基数就是8000元。按照条款规定,1000元免赔额外,适用两个档的赔付比例:4000×60%=2400元,3000×70%=2100元,加上医保报销的6400元,理论上,小张可获得10900元赔偿,但根据规定不能超过实际住院开支,另外,2000元的自费药部分需要小张支付,所以小张最后可获得的赔偿金总共可达到8000元,比购买第一种产品多得320元。

  看来,第二种产品对小张来讲更划算。而且据了解第二种产品的价格还要比第一种便宜。同样购买1万元的住院医疗保险,第一种产品需要450元左右,而第二种产品只需要200元左右。

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