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新版健康险关注医疗保险特殊条款

  由于健康保险所承保的内容与一般人寿保险不同,故而其保单形式也存在很多不同之处,有些条款并不是每种医疗保险都有的。在保单条款中也有某些特殊的规定,例如自动垫付保费、保单贷款、无赔付优待等。在投保的时候必须重点关注特殊的条款,这些特殊条款主要集中在以下几个方面:

  连续有效条款

  健康保险的保险期限通常为一年。一般的健康保险条款都注明保单在什么条件下失效,

  在什么条件下可自动续保,常见的有以下几种情况:

  1、定期保单

  这种保单规定了有效期限,一旦期满,被保险人必须重新投保。在保险期限内,保险人不能提出解除或终止合同,也不能要求改变保险费或保险责任。但合同期满后,被保险人重新投保时,保险公司有权拒绝承保或要求改变保费和保险责任。

  2、可取消保单

  对于这种保单,被保险人或保险公司在任何时候都可以提出终止合同或改变保险费以

  及合同条件、保障范围,但对于已经发生尚未处理完毕的保险事故,仍应按照原来规定的合同条件和保障范围承担责任。这种保单的优点在于保险公司承担的风险小,所以成本低,并对承保条件要求不严格。

  3、续保

  一般有两种不同的续保条款:一是条件性续保--只要被保险人符合合同规定的条件,

  就可续保其合同,直到某一特定的时间或年数;二是保证性续保--只要被保险人继续交费,其合同可继续有效,直到一个规定的年龄,在这期间,保险公司不能单方面改变合同中的任何条件。

  4、不可取消条款

  就是对被保险人和保险人而言,都不得要求取消保险合同,被保险人不能要求退费。

  但如果被保险人不能交纳保费时,保险公司可自动终止合同。

  严格的承保条件

  由于疾病是健康保险的主要风险,因此对疾病产生的因素需要进行严格地审查,一般

  是根据被保险人的病例来判断,了解被保险人身体的既往史、现病史,有时还需要了解被保险人的家族病史。另外,还要对被保险人所从事的职业、居住的地理位置及生活方式进行评估。在承保标准方面,一般有以下几种规定:

  1、观察期

  住院医疗保险和重大疾病保险都规定有一个观察期(或称免责期)。观察期一般是在自

  合同生效日起90天或180天,在此期间内发生的保险事故,保险公司不负责赔付。

  2、次健体保单

  对于不能达到条款规定健康要求的被保险人,一般按照次健体保单来承保,这时可能

  采用的方法有两种:一是提高保费;二是重新规定承保范围,比如,将某种疾病(或某种保险责任)作为批注除外后,才予以承保。

  3、特殊疾病保单

  对于被保险人所患的特殊疾病,保险公司制定出特种条款,以承保规定的特殊疾病。免赔额条款

  这是医疗保险的主要特征之一,这种规定对保险公司和被保险人都有利。在医疗费用

  方面,保单中规定了免赔额,即保险费用给付的最低限额。保险公司只负责超过免赔额的部分。免赔额的计算一般有两种:

  1、单一赔款免赔额,针对每次赔款的数额。

  2、全年免赔额,按每年赔款总计,超过一年数额后才赔付。

  给付条件

  可以赔付的费用包括门诊费、药费、住院费、护理费、医院杂费、手术费和各种检查

  费等。医疗费用保险一般规定一个最高保险金额,保险公司在此限度内支付被保险人所发生的费用,超过此限额时,保险公司停止支付。在一个年度内,当医疗费用的支出累计超过免赔额时,被保险人才有资格申请给付各种医疗费用。

  另外,跟养老、储蓄、分红和身故赔偿不同,无论是享受社会保险福利或者投保商业保险,健康险种的投保人得到赔偿金额的总和,都不能超过医疗支出费用的总额。如果投保人先得到社会福利保险的赔付,那么,商业保险只能赔付剩下的部分。

  10分钟读懂《健康保险管理办法》

  《健康保险管理办法》是我国商业健康保险业务的第一部专门法规,意义重大,而且基本决定了国内健康险市场的走向,也明确了健康险产品设计、销售、服务和理赔等方面的规范,对于我们每个人今后的保险规划至关重要。

  如何能正确理解那些严肃的条款呢?如何才能让书面上的文字正确指导自己的购买行为呢?其实,多达53条、看似很复杂的条款中,真正与普通老百姓密切相关的不超过10条,而真正能影响你今后购买保险的思路和行为的,只剩下面的5条:

  1、"医疗保险产品和疾病保险产品不得包含生存给付责任。"

  意味着:保险公司9月1日以后推出的健康险(主要指重疾险),肯定不能包含生存给付责任了,换句话说就是:有病赔钱,无病不返本。但原来"旧版"返还型的重疾险也不会立即停售。

  记者:提醒:如果你就是认为纯消费型的保险是把自己的辛苦钱"往水里扔",完全可以考虑选择"寿险+重疾险"的打包产品,这种产品不在被禁之列。

  2、"长期健康保险产品应当设置合同犹豫期,并在保险条款中列明投保人在犹豫期内的权利。长期健康保险产品的犹豫期不得少于10天。"

  犹豫期--是为了防止投保人"一时冲动"签单而做出的防范设置,如果投保人签收保单后10日内,一旦后悔,还可以"无条件退货"。

  记者提醒:和代理人反复沟通后,还应该留出自己冷静思考的时间,不能光听一家之言,将保险合同带回家慢慢消化十分必要。

  3、"保险公司在健康保险产品条款中约定的疾病诊断标准应当符合通行的医学诊断标准,并考虑到医疗技术条件发展的趋势。健康保险合同生效后,被保险人根据通行的医学诊断标准被确诊疾病的,保险公司不得以该诊断标准与保险合同约定不符为理由拒绝给付保险金。"

  关于国内针对重疾险的质疑风波,其实就集中在保险公司"业内通行疾病定义"和"临床医学定义"的不同引发的矛盾。现在有了唯一的评判标准:临床医学,而且,还考虑到了医疗技术条件的发展等关键因素--对于投保人来说,可谓是最好的消息。

  记者提醒:重疾险的统一标准和疾病定义库还没有最后出台,等到正式颁布后再投保,也许会多一些选择。

  4、"保险公司销售费用补偿型医疗保险,应当向投保人询问被保险人是否拥有公费医疗、社会医疗保险和其他费用补偿型医疗保险的情况。

  保险公司不得诱导被保险人重复购买保障功能相同或者类似的费用补偿型医疗保险产品。"

  健康险种的投保人得到赔偿金额的总和,都不能超过医疗支出费用的总额。而且,商业医疗保险的功能只是作为社保和公费医疗的补充,商业保险赔付的一般只是社保赔付后的剩余部分资金,多买只会造成浪费。

  记者提醒:和代理人沟通的时候,要首先将自己是否有公费医疗和社保的信息,第一时间传达出来。

  5、"保险公司销售健康保险产品,不得有下列行为:在医疗机构场所内销售健康保险产品;委托医疗机构或者医护人员销售健康保险产品。"

  也就是说:在医院等医疗机构场所内以及医护人员都不得销售健康保险产品。

  专家提醒:如果有穿白大褂的医护人员,利用职务之便,向你推销或介绍健康险产品,你要做的只有两件事:一是拒绝;二是投诉。

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