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重疾险“霸王条款”退世

  新标准定义昨起执行。继英国、新加坡、马来西亚之后,我国成为世界上第四个制订并强制使用重疾险行业定义的国家。

  [政策篇]新旧重疾险标准有何不同

  由中国保险行业协会与中国医师协会共同制订的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》昨天正式实施,最常见的25种重大疾病有了统一的“说法”,其中恶性肿瘤等6种大病成为必保疾病。由此,重疾险“保死不保病”的状况将得到缓解,投保人的权益可以获得最大的保障。那么,新旧重疾险标准有何不同?为此,记者采访了江苏保险行业协会高级经济师余志远。

  余志远告诉记者,新旧标准的最大不同主要表现在两个方面:

  一是标准制订的主体不同,新规更体现出规则的公正、客观。过去重疾险的标准是各家保险公司自行制订,这被称为“保险医学”。而一旦投保人需要理赔时,必须以保险合同条款中规定的诊断标准诊断,必须用保险合同规定的治疗方法治疗,否则保险公司不赔——老版重疾险产品由于条件过于苛刻,被人们指责为保死不保病;现在新的标准定义是中国保险行业协会和中国医师协会共同制订,这被称为“临床医学”。换句话说,对于老保单,保险公司仍可以参照“疾病定义按合同来”的理赔标准;而新保单则需要执行新标准,由“临床医学”说了算。《规范》的推出表明新重疾定义得到医学界的认同,这将减少客户与保险公司之间关于重疾险的纠纷,对提高保险公司的社会公信度大有帮助。

  二是免责条款也有了更统一、明确的标准,新规最大程度保护了投保人的利益。按照《重大疾病保险的疾病定义使用规范》的要求,发生率和理赔率最高的6大疾病被明确为重疾险产品的必保项目,这6大疾病是:恶性肿瘤(不包括部分早期恶性肿瘤)、急性心肌梗塞、脑中风后遗症(永久性的功能障碍)、重大器官移植术或造血干细胞移植术(须异体移植手术)、冠状动脉搭桥术(须开胸手术)、终末期肾病(须透析治疗或肾脏移植手术),同时,使用规范还对重疾险产品中最常见的25种疾病的表述和相关保险术语进行了统一,做出明确了表述。按照这一新的规定,重疾险产品保障哪些疾病、患病后在哪些情况下可以获得赔付等问题全都一目了然,避免了歧义,这事实上是对保户利益的一种有效维护。使用行业统一的重疾定义及规范,有利于消费者比较和选购重疾险产品,减少理赔纠纷,保护消费者权益。

  记者还了解到,我国是继英国、新加坡、马来西亚之后,世界上第四个制定并强制使用重疾险行业定义的国家。本次《规范》最大的意义就在于以前重疾险奉行的保险医学“霸王条款”退出历史舞台,而更为投保者考虑的临床医学正式成为重疾险奉行的判定标准,这将有利于重疾险行业的整体发展。

  [服务篇]八成老保单对接新规理赔

  昨天是我国首个《重大疾病保险的疾病定义使用规范》开始实行的第一天,所有上市销售的重疾险新产品必须要符合新标准的要求,国内200多款重疾险产品面临停售或升级。

  一位市民向记者反映,自己买的老保单上的条款要求,以“脑中风后遗症”为例,足足有10多个。但是新《规范》关于这种疾病的定义只需要满足3个条件就可以得到理赔了。新规实施后,保户们的老保单怎么办?新推出的产品又有何新招?

  中国人寿江苏省分公司有关人员表示,如果持有重疾险老保单的保户,提出将原保险合同疾病定义更换为《规范》中相应的疾病定义的要求,中国人寿将予以更换。更换疾病定义后,在发生理赔时,将仍遵循“有利于客户”的原则,按条款所附的新疾病定义并参照原条款中相应的疾病定义进行理赔。8月1日以后购买公司包含重大疾病保障责任的产品的保户,将按保单条款履行合同。

  市场份额占重疾险半壁江山的中国人寿的公开承诺,再加上平安人寿、信诚人寿、泰康人寿、新华人寿、太平人寿、海康人寿、合众人寿、友邦保险、光大永明等许多保险公司的表态,意味着市场上至少有八成以上的重疾险老保单实现在理赔上的无缝对接,预计其他未表态的寿险公司也将依势而行。

  记者了解到,与过去不同,各保险公司新推出的重疾险产品都在如何为消费者服务上下功夫,都争相在25种“标准动作”之外进行“较量”。

  比如,太平人寿即将推出的重疾产品“福禄2007”,在行业规范的25种疾病种类之外,又新增5种;人保健康险公司推出的关爱专家系列重疾险,则将保障疾病数量增加到了31种;平安人寿公司有关人士向记者透露,他们推出了11款重疾险新品,这些新险种不仅采用了新规中25种规范化定义的重大疾病,还增加了5种重大疾病(其中两种为女性特有疾病),疾病种类数达30种(其中男性28种)。

  除了增加疾病的种类外,有的保险公司在理赔服务上吸引消费者。如信诚人寿推出的“及时予”新的重疾险产品,除了保障疾病增加3种外,还对一些新规可以不作理赔的病种给予少量援助。以恶性肿瘤为例,“及时予”的援助保险金责任中包含了“原位癌”的保障。众所周知,原位癌在新规中可以不作理赔,因为在此阶段,病患的痊愈机会接近100%。而信诚“及时予”选择15%的部分赔付比例,主要是考虑到在这些疾病的早期发现阶段,治疗费用非常低(与重症晚期治疗相比),治疗效果却可以很好。

  昨天,泰康人寿推出了“泰康双重关爱重大疾病保险”。该险种严格按照《重大疾病保险的疾病定义使用规范》全新打造,提供被保险人65岁前双倍,65岁后一倍的身故及重大疾病保障。据介绍,跟以往同类老产品相比,该险种只需增加30%左右的保费支出,即可获得比以往高出一倍的重大疾病保障与身故保障。

  记者了解到,信诚人寿新的重疾险价格比同类老产品上涨10%左右;平安人寿的9款新版重疾险中,除一款升级产品外,其余8款价格基本不变;而人保健康的新重疾险则有下调,平均下调幅度达10%。

  业内人士表示,由于新版重疾险保障范围加大,价格上涨一部分不足为奇,即便部分新重疾险涨价,也并不表示旧重疾险是便宜货,因为两者保障范围不同;但现在健康险市场争夺竞争日益激烈,重疾险费率上涨的空间并不大。

  [提醒篇]发生理赔纠纷如何处理

  新的标准定义实施后,如果客户和保险公司之间发生理赔纠纷时,应如何处理呢?为此,记者采访了江苏省保险协会专业人士刘超。

  刘超对记者说,新规实施后,如果发生理赔纠纷应从三个步骤去解决。首先和保险公司沟通。要了解纠纷是不是由保险经纪人解释不到位等原因引起,不少纠纷都可在源头上得到解决;如果沟通不成,双方对免责条款不认可,那么就和保险行业协会反映。为了推动保险理赔纠纷快速处理,江苏省保险行业协会和省司法厅、南京市司法局等部门将于8月联合成立江苏省保险行业人民调解委员会,可以受理包括重疾险在内的各种保险理赔纠纷;如果投保人对处理结果不服,最后还可以通过司法途径解决。

  刘超说,由于新的标准定义定性比较科学可观,具有很强的可操作性,一般来说,新规实施后将大大降低纠纷的发生。即使纠纷发生,如果有医政部门的意见,处理起来分歧也会大大减小。

  刘超最后提醒投保人,在规范重疾险条款后,投保人还要注意投保前千万不要隐瞒病史,千万不要抱着侥幸心理带病投保。因为保险公司都有专门的核赔部门,如果发现客户此前有相关病史,可能会导致拒赔发生

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