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保险公司投资医疗机构有利健康保险经营

  2010年2月11日,国务院发布了由卫生部、中央编办、国家发改革委、财政部和人力资源和社会保障部制定的《关于公立医院改革试点的指导意见》,明确支持鼓励保险公司探索投资医疗机构,以促进保险业与医疗服务产业实现优势互补,保险公司加快了与医疗服务机构合作的步伐,此举有利于化解目前保险公司与医疗机构由于利益分割导致合作流于形式的问题。

  保险公司投资医疗机构有两种方式:一种是直接投资并拥有医疗机构,即保险公司设立自己的医疗机构;一种是通过投资参股现有的医疗机构,通过股权上的合作关系进一步深化双方的合作内容和经营深度。保险公司投资医疗机构作为一条新的投资渠道,对健康保险的风险管理和展业经营都有积极的推动作用。

  健康保险的经营风险与社会医疗卫生体制的改革和发展息息相关。目前,我国整体的医疗卫生环境还不够理想,保险公司与医疗机构合作的机会成本、经营费用较高,信息存在不对称问题,健康保险的经营风险加大,导致健康保险的保费费率高;同时由于医疗服务水平不够,导致医患事故和纠纷,更加剧了健康险的赔付率居高不下的问题。保险公司通过投资控股医疗机构有利于医患信息透明、降低道德风险和逆选择。保险公司可以在保证保险消费者的利益前提下降低管理成本和经营成本;同时可以直接参与医患对话,避免不必要的医疗费用支出和减少医疗纠纷,对医疗风险的控制起到积极的作用。同时保险公司投资医疗机构,通过医院盈利可以实现投资收益,促进保险公司资金运营的收益率提高。

  目前,很多国家和地区的保险公司都通过对医疗机构进行投资来实现上述目的。中国台湾的保险公司有相当一部分都通过股权投资拥有自己的医院,经营保险公司的同时也在经营医院。德国的健康险公司可以直接拥有医疗机构,甚至经营养老院、医疗服务机构、疾控管理公司、健康管理公司等。经营不仅限于保险业务,可以从前端的预防性医疗做到最终的危重疾病治疗,业务拓展到整个价值链,对医疗风险达到最好的控制。美国的健康保险公司很注重建立医疗机构网络,保险公司通过直接投资并拥有医疗机构、或是通过协议与医疗机构进行合作这两种模式来实现这个目的。也就是说,在美国的健康保险体系下,保险公司管着医疗机构、医生和病人,保险公司与医疗机构或私人诊所签约,使其成为投保人的定点医疗机构;保险公司与医生签约之后,所有向该保险公司投保健康保险的病人均可在这些签约医生处就诊;保险公司与投保人签订健康保险合同,一旦发生疾病由保险公司来协调并负担全部或部分医疗费用。这样,保险公司、医疗机构、医生、病人4方形成良好的“信任链”关系,实现整个投保理赔过程的良性循环。保险公司直接拥有医疗机构,或通过控股与医疗机构的合作会更有益于这个良性循环的周而复始。

  目前,我国保监会明确支持保险公司,尤其是专业健康保险公司投资医疗机构对于专营或兼营健康保险产品的保险公司来说是利好消息,有利于我国健康保险产业的积极发展。但是健康保险经营中最为重要的就是对医疗风险的控制,保险公司不论用哪种方式投资医疗机构,不论是直接投资还是股权合作,双方都要确立合作互信的关系,并且明确这种战略合作关系的具体含义。这样,保险公司才能通过投资实现与医疗机构的较强战略化合作,保险公司和医疗机构建立风险共担、利益共享的机制,通过对医疗行为的管控和约束,实现双方利益的整合与趋同,最终达到控制和降低医疗风险的目的。一旦医疗风险得到控制或降低,相应的健康保险费率和赔付率都会降低,保险公司会实现健康保险产品的经营利润;同时,医疗机构也能实现更多盈利,保险公司作为投资方受益匪浅。

  需要注意到医疗机构的运作具有独特的专业性,保险公司如果没有很强的经营医疗机构的经验以及雄厚资金的话,通过控股与医疗机构合作的模式要比保险公司自己投资建立医疗机构的模式,更容易实现控制医疗风险的目的。

  但是,健康保险经营要求比寿险更高、难度更大、盈利周期更长。投资医疗机构并不是保险公司解决目前健康保险保费、赔付率双高,经营风险大、成本高等问题的最终解决办法。在现行的医药卫生体制改革的大背景下,我国的健康保险产业还是要把重心放在健康保险产品的研究、设计、开发上,最为重要的是要从内部经营入手,在新医改未来对医疗机构、医疗服务、医疗行为、临床路径都建立规范体制之后,保险公司,特别是专业健康保险公司要加强对相关数据的采集、分析和归纳,有效利用、挖掘并整合分析相关数据,并最终反馈到精算上来,实现非常敏感的定价和在此基础上建立完善的理赔服务体系。同时,健康保险涉及内容十分广泛且专业性强,保险公司要加大对相关营销和管理人员素质的提高和管理。最后,要通过与医疗机构的多种形式合作,实现对健康风险的控制。

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