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团体人身意外伤害保险理赔案例

  2001年6月6日,某市公安分局为其在职职工向保险公司投保了“团体人身意外伤害保险”,保险单中约定投保单位每一在职职工主保险额为20万元,附加意外医疗保险额为1万元。

  2002年2月23日,被保险人谢某在一酒店因意外情况导致颅脑严重损伤,24日被送往医院抢救,3月22日因伤势过重不治身亡。此后,谢某母亲作为受益人向保险公司提出理赔申请,要求赔付意外身故保险金20万元。

  经保险公司理赔人员调查,发现在被保险人住院病史中,现病史一栏记录有“患者约10小时前酒后摔伤头部”,供述人为徐某,并注明较可靠,另外在该院的出院小结中也再次记录“患者因酒后摔倒导致颅脑严重损伤死亡”。保险公司遂以被保险人属酒后摔倒所致事故,属保单中的责任免除范围,作拒赔处理,受益人对此不服,诉诸于法院。

  在寿险理赔实务中,很多情况下,医疗机构的医疗记载是理赔决定的惟一依据,但由于医疗记载的特殊性,特别是病历中主诉、现病史、既往史等的证明力和证据效力的认定,在实务处理和保险纠纷诉讼中颇具争议,在此,笔者试从证据规则角度出发,通过一则典型的保险纠纷诉讼案例,发表个人见解。

  双方意见

  原告(受益人)对条款没有异议,只是认为该病史中关于现病史的陈述并非谢某本人亲自所述,而是由别人传闻再转述,认定不能作为证据。

  被告(保险公司)认为,病史中关于被保险人酒后摔倒的描述虽来自于他人转述,但当时情况是被保险人被送至医院时,已昏迷不醒,所以要求其入院时向医生口述病情显然是不现实的,且医生在病史记录时特别注明,病史来源较可靠;另一方面,在医院的所有记录中都写明酒后摔倒所致外伤,因此被告认为医院的记录虽然是转述而来,但根据上述情况可以判断,医院的记录是真实、客观的,能反映当时的真实情况,所以证据具有证明力,被保险人情况属保单中的责任免除范围。

  法院判决

  法院认为,根据医院病史资料记载,谢某是酒后摔伤头部入院,也即是被保险人谢某摔倒与其饮酒有因果关系,该病历记录是谢某受伤后第一次入院的记录,虽然并非谢某本人亲自陈述,一般情况下亦能客观反映患者当时的实际情况,包括当时病情、致病原因等。而且该证据是被告依法定程序申请本院调查取得的,取得程序合法,在原告没有其他证据推翻该证据的情况下,本院对该证据的效力予以确认。根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》,被告已就其是否存在责任免除事由完成了其举证责任,而原告没有反驳证据推翻该病历资料,原告应就此承担举证不能的法律后果。据此,被告以其有免责事由为由主张不承担支付保险金的责任有充分事实及合同依据,原告要求被告支付保险金无理,本院不予支持。

  法理分析

  上述案例的焦点集中在,住院病历中的主诉、现病史、既往史等主观病史,从法律证据的角度而言,是否具有证明力,能否在理赔实务操作中作为理赔决定的依据?在此,笔者作一分析阐述。

  1、证据的证明力和证据效力。证据的证明力,只证明证据记载的事实信息,这种事实可能是真实事实,也可能是虚假事实。证据的证据效力,是指具有可被法庭采纳作为裁判依据的法律资格。证据是否具有证据效力,必须经过法庭对其的真实性合法性进行审查才能决定。因此,具有证明力的证据并不必然具有证据效力,只有符合证据规则以及相关法律规定,才能被法庭所采信,作为裁判依据,从而具有证据效力。

  2、医疗记载中病历记录的证据属性。医疗记载是指在医疗服务过程中形成的文字、影像照片等资料,其中的病历记录,包括入院病历、病程记录、护理记录、手术记录、医嘱单、处方记录等,是医护人员通过询问、观察病人和根据检查检验结果,所做的对疾病诊断、治疗、护理决策和操作过程的记载,反映了疾病发生、发展和转归的全过程,记录了医疗处置的过程,即有观察所得和直接反映实际操作过程的客观记录,也有医护人员的主观判断,从证据学角度而言,应为书证。目前,在保险纠纷诉讼实务中,对属于书证范畴的医疗记载中病历记录的证明力和证据效力,往往有不同的看法。

  医疗记载中的主诉、现病史、既往史等,因其最终形成需要患者主观感觉、口头描述、医务人员总结、记录等几个阶段,有些情况下还存在转述过程,所以从证据学角度而言,应该认为是传来证据,传来证据由于在取得的过程中须经过中间环节,出现失真的可能性较大,故其可靠性相对较小,其证明力低于原始证据;另一方面,上述病历一般情况下仅能证明局部事实或个别情节,所以是间接证据。因此,在没有客观医疗资料的前提下,是否能够仅仅因为医疗记录中的主诉、现病史、既往史等医学资料是间接证据、传来证据,就否认其作为证据的证明力和证据效力,这一点是值得商榷的。

  3、传来证据的证明力和证据效力。根据证据规则,在一般情况下,对于没有确切来源、无法判断是否可靠的传来证据,的确不能用来作为定案的依据;但对于有确切来源,且较为可靠的传来证据,还是应该认为有一定的证明力和证据效力的。医疗记载中的主诉、现病史、既往史等传来证据有其自身的特殊性,医护人员主观记录目的,在于明确疾病的原因、转归等直接与疾病相关的内容,以达到有良好治疗效果,考虑到医患双方在这一点上是有共同利益的,所以一般情况下,不管是患者对病情的叙述,还是医护人员对相关内容的记录,都是相当严谨的。另外,鉴于目前医患双方法律意识的逐步提高,以及新的医疗法规对病史的严格要求,医务人员在做出相应的医疗记载时,也是十分谨慎的,同时在住院病史的书写要求中,特别要求写明供史者是否“可靠”。因此,从传来证据角度而言,简单的一概认为所有没有客观资料映证的主诉、现病史、既往史等主观病史是不能用来作为定案的依据,是有所欠缺的。

  4、间接证据的证明力和证据效力。根据证据规则,运用间接证据证明案件事实,必须遵循以下规则:(1)间接证据必须真实可靠,对于每一个间接证据,必须查证属实;(2)间接证据必须与案件存在客观联系,对证明案件有实际意义;(3)间接证据之间必须协调一致,不存在矛盾;(4)间接证据必须形成一个完整的证明体系;(5)运用间接证据组成的证明体系得出的结论必须是惟一的,具有排他性。

  在以上案例中,病历资料作为间接证据、传来证据最终被法院认可,实际上就是因为保险公司遵循了证据原则,提供了充分的证据。根据以上分析,在保险纠纷的处理和诉讼中,对于从医疗机构中获得的病历记录,特别是主诉、现病史、既往史等主观病史的证据效力问题,应按照相关法律法规的规定和证据规则,根据其来源、可靠程度、表现形式、是否构成完整证据体系等从多方面考虑,判断其是否具有证明力和证据效力。

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