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保险公司承保是否有违操作规程

  保险公司承保是否有违操作规程 
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重大疾病风险解读

  1997年6月7日,在某人寿保险公司业务员的劝说下郑先生同意购买了60万元终身寿险。业务员提供的投保单上最后写明:“投保人和被保险人填写完本投保单和健康告知书后,请向我公司业务员交纳首期保险费,并索取临时收据。保险计划书、保险费正式收据及保险单将延后1至5天呈送。郑先生随后按业务员的要求填写了”终身寿险投保单“,指明受益人为妻子赵某,并交付了首期保险费。

  1997年7月2日,郑先生出差乘坐的汽车发生交通事故,郑先生不幸身亡。事故发生后,保单受益人郑先生的妻子赵女士及时通知了保险公司,要求保险公司全额给付60万元保险金。保险公司接到通知并审查后认为,作为人身保险合同,在保额巨大的情况下,必须经过体检后方可决定是否承保,郑先生虽缴纳了首期保险费但尚未体检,因而该保险合同不成立,于是作出拒赔决定。赵女士对此不服,向法院提起诉讼,要求保险公司承担给付保险金的法定义务。

  在法院一审过程中,保险公司提出保险合同没有成立的三条理由:首先,投保人填写投保单并预交首期保险费只是要约行为,不能因此就认定保险公司已作出承诺;其次,郑先生并没有根据保险公司的规定进行体检,保险公司无法确定保险金额和应交纳的保险费;第三,保险公司出具保险费收据并不意味着保险公司已作出承诺。赵女士则认为,郑先生填写投保单的行为是要约行为,保险公司收取保险费则是承诺行为,保险合同已经成立并生效。至于郑先生没有完成体检这一过程,只是由于保险公司没有及时通知郑先生,过错应该在保险公司,故保险公司理应做出赔偿。

  一审法院经审理后认为,郑先生与保险公司间保险合同尚未成立,判决驳回原告赵女士的诉讼请求,保险公司返还其所收郑先生的保险费。赵女士对一审判决不服,提起上诉。在二审过程中,双方达成调解协议,保险公司赔付20万元结案。

  案例:

  本案双方争议的焦点之一就是被保险人郑先生未按保险公司内部规定进行体检是否影响保险合同的成立。笔者认为,保险公司违反业务操作规定承保并不影响保险合同成立,保险合同已经成立。具体原因如下:

  一、《保险法》第十二条规定:“投保人提出保险要求,经保险人同意承保,并就合同的条款达成协议,保险合同成立。”从合同法的角度分析,保险合同的成立要经过要约和承诺两个阶段。郑先生填写了“终身寿险投保单”只是要约行为,投保单交给保险公司时该要约生效。保险公司如果作出了承诺的意思表示并送达给郑先生时,保险合同成立。本案中,投保单上既然写明:“投保人和被保险人填写完本投保单和健康告知书后,请向我公司业务员交纳首期保险费,并索取临时收据。保险计划书、保险费正式收据及保险单将延后1至5天呈送。”那么从投保单的上述约定可以看出,保险公司的承诺期最多为5天。而从保险公司收取保险费之日到被保险人郑先生意外死亡之日的时间已远远超过这个期限,保险公司在承诺期内没有作出明确的拒绝承保的意思表示;相反的,保险公司收取了郑先生的首期保险费。因此根据上述事实,从法律上可以推定保险公司对投保人的要约作出了承诺,保险合同因此而成立并生效。

  二、保险公司的业务操作规定从性质上看只是保险公司在开展保险业务时用来规范业务流程、强化内部管理的一系列规则和制度,这些规定一般只是由保险公司的工作人员内部掌握。并且这些规定并没有载明在保险合同中,也没有在投保人投保时告知投保人,显然这些规定对投保人应当不具有约束力。只有保险公司的业务操作规定已明确写明在保险合同中或者已明确告知了投保人,投保人愿意接受,这些规定对投保人才具有约束力。本案中保险公司关于超过一定保险金额的保险合同须经体检后才能承保等规定,并未在合同中注明,也没有告知郑先生,更没有征得郑先生的认可。由此可见,保险公司应按保险合同的约定承担保险责任则是理所当然的了。

  在人寿保险业务中,相当一部分保险业务通过保险代理人即营销员推销,投保人同意投保后,由营销员收取保险费。但从我国对保险代理人的有关规定来看,营销员个人无权签发保险单。保险合同是否签发,由营销员所在的保险公司决定。因此保险公司根据业务操作规定,严格审查投保人的申请,为降低经营风险,控制不必要损失的扩大,对超过一定金额的保险还要在对被保险人进行体检后才能决定是否承保。这样,在投保人交付首期保险费的这段时间到保险公司作出承保决定时间,在这过程中就可能出现一段被保险人的利益得不到保护的空白时间段。这对被保险人来说是不公平的。保险公司应从最大限度保护投保人和被保险人利益的角度出发,制定切实可行的措施,尽可能消除这种利益得不到保护的空白空间。除此之外,保险公司还要对内加强管理,教育员工及其代理人严格按业务操作规程开展业务,对外则不能轻率以违反业务操作规定等理由拒赔。

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