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保险补偿原则的认识误区

  保险补偿原则的认识误区

  2001年3月26日,陈某某与某保险公司签订人寿保险合同,其中附加短期意外伤害保险,保险金额10000元。附加短期意外伤害保险条款第三条第一款(三)约定:“被保险人因遭受意外伤害事故,并 自事故发生之日起一百八十日内进行治疗,保险人就其实际支出的合理医疗费用超过人民币100元的部分给付意外伤害医疗保险金”。第三条第三款约定:“对于公费医疗管理部门规定的自费项目和药品,保险人不负给付保险金责任”。合同签订后,陈某某于2003年3月21日续交了保险费。2003年3月24日,陈某某因道路交通事故入住医院治疗至同年4月18日出院,住院费用6032.29元。根据医院出具的《道路交通事故伤员疾病证书》载明:最后诊断(1)左颞顶部头皮裂伤;(2)左髂关节周软组织损伤;(3)原发性高血压Ι级;(4)糖尿病-2型;(5)左锁骨陈旧性骨折。医院住院总清单载明:陈某某医疗费用为人民币6021.29元(其中治疗原发性高血压Ι级费用20.86元,治疗糖尿病-2型费用493.34元,自费项目和药品费2791.57元)。该道路交通事故经公安交通管理局认定,由肇事者承担全部责任。陈某某因道路交通事故入住医院的治疗费用6795.27元(含门诊施救费773.98元)已由肇事者赔偿后,陈某某向保险公司索赔意外伤害医疗保险金6795.27元。但因陈某某医疗费用的原始发票在公安交通管理局,只能提供复印件。故保险公司以陈某某未能提供原始发票为由拒绝理赔,陈某某不服,遂诉至法院。

  分析:法院经审理认为,陈某某因交通事故住院医疗,与交通肇事者之间形成了侵权行为之债,被保险人由此获得了向肇事者请求侵权损害赔偿的权利。而陈某某与保险公司之间的意外医疗保险合同则形成了双方之间的合同之债,陈某某因交通意外住院医疗,也具有根据保险合同向保险公司申请住院医疗保险金的权利。保险公司提出的该意外伤害保险应该使用补偿原则,而不应该使用给付原则的抗辩主张,由于保险条款并未有“被保险人由于遭受第三者伤害,依法应负赔付责任时,保险人不负给付责任”的约定,故保险公司不得免责。至于保险合同关于被保险人应该提供发票的原件的约定,性质上属于对申请人证明义务的要求。申请人不能提供原件,但能够通过其他途径证明保险事故时,保险公司亦不得据此免责。因此,保险公司应该根据合同的约定承担保险责任。对于被保险人发生的医疗费用,扣除自费项目和药品费2791.57元、用于治疗原发性高血压Ι级的费用20.86元及治疗糖尿病-2型的费用493.34元,由保险公司共计给付3489.60元,案件受理费由双方各承担一半。

  与定额给付的人寿险不同,费用补偿性医疗保险,属于事后确定补偿金额的人身保险。因此,应当适用补偿原则,不允许通过投保获得额外利益。即针对被保险人实际发生的医疗费用,按照保险合同的约定计算保险公司应当补偿的份额。但是,由于国内保险业发展时间较短,相关的经营规范尚未建立,在被保险人重复投保的情况下,保险同业间以及商业保险公司和社会保险之间也没有建立起相应的分摊机制。因此,保险公司往往通过设定特定情况的免责或者规定相应的索赔规则对可能发生的重复给付进行控制。实务中表现为两种方式:1、约定被保险人因保险事故范围内发生的医疗费,在已经得到任何第三方给付的情况下,本保险公司只对余下的部分按照合同的约定承担给付责任;2、约定申请人在申请理赔时,必须提供费用发票的原件。一些保险公司也同时将两种方法在条款中一并进行规定。

  然而,保险条款的上述约定在实务中并不具备可操作性。对于第一种约定,根据《保险法》第六十八条 “人身保险的被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的,保险人向被保险人或者受益人给付保险金后,不得享有向第三者追偿的权利。但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿” 的规定,当保险事故的发生是由于第三人侵权的结果时,被保险人向侵权人进行的侵权索赔不应该对保险公司的赔偿责任产生影响。因此,在“第三方”为侵权主体的情况下,保险合同的上述规定事实上会因违反法律而无效。而当被保险人在保险机构间重复投保时,对先被索赔而全额支付保险金的保险公司而言,该项约定事实上无法实现。因此,该约定虽然可以从结果上在一定范围内减少被保险人重复获利的可能性。但并不能从本质上解决费用补偿型保险重复给付的问题。

  至于通过要求提供发票等单据的原件方能进行给付的做法,则是缺乏法律依据的。事实上,合同中约定的材料提供,是对保险金申请人证明义务的要求。因此,如果申请人不能提供合同约定的相关材料,但可以通过其他途径证明保险事故的性质和程度的,也并无不妥。由于申请人提供材料的合同义务并非保险合同的主要义务,而承担保险责任则是保险人的主要义务。故如果保险人以申请人未尽到合同约定的提供材料的义务而拒绝理赔,势必导致合同双方权利义务的失衡,会对申请人形成显失公平的结果。因此,保险人不能依据该条的约定拒绝承担保险责任。

  综上,对于费用补偿型保险如何使用补偿原则的问题,笔者认为单通过保险条款约定免责的形式是难以达到控制重复赔付目的的。该问题的解决在很大程度上取决于法律的明确规定、保险业统一运作规范的形成、以及保险同业之间合作机制的建立。

  联系本文中的案例,笔者认为尽管法院的判决结果是正确的,但在补偿原则的认识上仍然存在一些可商榷之处。事实上,即使保险公司如法院所言,在保险条款中约定了“被保险人由于遭受第三者伤害,依法应负赔付责任时,保险人不负给付责任”,根据上文的分析,该约定也会因为违反《保险法》第六十八条的规定而被判定为无效。

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