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健康险投保人打赢保险官司

  健康险投保人打赢保险官司

  投保时,保险公司约定连保三年可保证续保。三年后,保险公司却以健康因素不符合承保条件为由拒绝续保。投保人王娜(化名)将保险公司告上法庭。5日,道里区法院一审判决,中国太平洋人寿保险股份有限公司黑龙江分公司为王娜办理续保手续。

  2002年9月,中国太平洋人寿保险公司黑龙江分公司业务员向王娜推荐个人住院费用医疗保险,并称如果王娜能够连续投保三年,就保证她可以续保。王娜觉得这个险很适合自己,便与该保险公司订立了个人住院费用医疗保险合同,档次为四档,年交保险费用1572元。保险合同还附加了个人手术医疗保险、个人住院补贴医疗保险。合同订立后,王娜按照合同约定连续三年按时交纳保费。

  2005年9月,当王娜第四次向保险公司交保费打算继续保险时,却意外地接到保险公司的通知称,因王娜的健康因素不符合承保条件,保险公司不再接受王娜保的“个人住院费用医疗保险”,并委托业务员退还了保险费。原来,王在2005年4月曾因短暂性脑缺血入住省中医医院治疗了一个多月,并已痊愈出院,保险公司为此支付了8000余元的保金。因为这次生病,保险公司认为王娜的健康状况有问题,决定不予承保。

  王娜认为,自己与保险公司的合同是合法有效的,保险公司理应依照保险合同关于“保证续保”的约定履行相应义务,因此王娜将保险公司诉至法院,要求保险公司撤销《人身保险拒保通知单》,继续履行保险合同。

  道里区法院审理后认为,保险合同系最大善意合同,保险人在订立保险合同时,应当按照最大诚信原则,对保险合同条款内容作出说明,使投保人正确理解合同内容,自愿投保。就本案而言,被告保险公司在个人住院费用医疗保险条款、附加个人手术医疗保险条款和个人住院补贴医疗保险条款中,就投保人续保和保证续保的程序有明确的规定,但就保证续保成立的条件未作详细规定和说明,致使投保人在不能正确理解保证续保成立所需要的条件下投保。被告对投保人未尽说明义务,违反了保险法的有关规定,被告对此产生的后果应承担责任。被告辩称原告的健康因素不符合保证续保的承保条件,其所述的承保条件无证据证明,法院不予采信。法院判决:保险公司为原告王娜办理个人住院费用医疗保险、附加个人手术医疗保险和个人住院补贴医疗保险保证续保手续,王娜向保险公司交纳保险费1572元。

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