贷款 贷款攻略 新型贷款 患白血病遭保险公司拒赔
患白血病遭保险公司拒赔

  患白血病遭保险公司拒赔

  投保人,在签订保险合同前,一定要看清合同条款。

  2004年,佛山市民刘先生不幸身患急性淋巴白血病,不得已在佛山市第一人民医院接受了自体外周血液细胞移植手术。在长达1年多时间的住院治疗中,包括住院费和医疗费,刘家前后为此花费了10多万元巨款。好在刘先生自2002年始,就一直坚持向某人寿保险公司佛山分公司,购买了个人重大疾病医疗保险。因此手术后,依据保险合同规定,刘先生向该保险公司佛山分公司提出了理赔申请。然而该保险公司却以自体外周血干细胞移植手术,不属于骨髓移植术为由,拒绝对刘先生理赔。

  为给自己讨个说法,也为了维护自己的合法权益,索赔遭拒的刘先生,愤而将该保险公司告上法庭,后经法庭调查了解,最终判决刘先生胜诉,该保险公司佛山分公司,须一次性向刘先生支付10.5万元赔偿金。

  案情回放:身患白血病保险理赔遭拒

  在某人寿保险公司佛山分公司的理赔中心,大病初愈的刘先生,与该公司理赔人员发生了激烈争执。

  刘先生拿出一大叠医疗单据,指着保险合同的有关条款,与保险公司理赔工作人员据理力争。“我2002年开始购买重疾医疗保险,迄今为止已经购买了4年,原指望就是在身患重大疾病时有个医疗保障,可现在我患了白血病,明明属于重疾医疗保险条款的保障范围之内,你们公司现在拒绝理赔,到底是为什么?”刘先生抑制住满腔怒火。

  “对不起,先生,公司已经明文回复了,重疾医疗保险确实包括骨髓移植术,但你接受的‘自体外周血干细胞移植术’治疗,与保险条款所约定的‘白血病骨髓置换功能散失的相应器官’不符,不属于骨髓移植,因此本公司不能进行理赔。”保险理赔人员回答。

  “签订保险合同时,保险经纪人解释得清清楚楚,实行骨髓移植是专门针对白血病的,现在我采取的只是不同的治疗方式,患白血病的本质并没有改变,你们这是在寻找各种借口,企图逃避理赔责任,这是对投保人的不负责任行为。” 刘先生愤愤不平地抗议。

  律师说法:权威主管部门鉴定是官司胜负关键

  理赔遭拒的刘先生,愤而一纸诉状将该保险公司告上禅城区人民法院,在法院的调查了解过程中,就自体外周血干细胞移植术,是否属于保险条款约定的骨髓移植术,身患白血病,保险公司到底该不该理赔,双方各执一词,互不相让,展开了激烈的争辩。公说公有理,婆说婆有理,双方各执一词,争执不下,那么,到底谁是谁非,自体外周血液细胞移植手术,到底是否属于重大器官移植中的骨髓移植手术呢?此类问题到底该如何解决呢?且看权威部门及业内专家纷纷对此如何作答。

  “这场官司的输赢点,关键就在于自体外周血液细胞移植手术,到底是否属于重大器官移植中的骨髓移植手术?而对此能作最后结论的,非官方的权威部门不可,只有权威部门的鉴定,才是真正唯一合理的依据。”全程参与此次案件审理的广东商融律师事务所陈华昌律师指出。

  陈律师认为,既然刘先生购买的是该公司的重疾医疗保险,无论采取何种方式治疗,都不影响投保的本质。且随着现代医学发展,治疗方式也处于不断更新替换中,因此,以医疗方式决定保险品种,本身就是不合常理的。“保险公司在制定保险合同和条款时,往往故意将概念与定义模式,真正出现理赔事件后,保险公司掌握着最终解释权。对于赔与不赔?到底赔多少,保险公司可以有多种解释。此案保险公司以治疗方式不同而拒赔,实际就是在故意混淆理赔主体,缩小理赔范围,企图达到逃避理赔的责任的目的。”陈律师分析说。

  在广东省佛山市卫生局出具的鉴定书上,也清楚注明自体外周血液细胞移植手术,与自体骨髓移植术之间无本质区别,都是属于造血干细胞移植,两者的区别只是造血种子的来源不同,而移植过程是一样的,目前统称为造血干细胞移植。两者都是属于人体器官移植。根据广东省佛山市卫生局的鉴定,法院最终判定刘先生胜诉,该人寿保险公司佛山分公司必须向刘先生支付重大疾病保险赔偿金10.5万元。

  专家说法:医疗保险条款应适时而变

  多年来,重大疾病保险作为市场需求量巨大的热门险种,由于一直没有统一的行业标准可以遵循,因而各种纠纷不断,成为备受争议的险种。对此,记者采访了佛山市保险行业协会主任莫有芝先生。

  “重大医疗疾病的诊断标准,应当符合通行的医学诊断标准。”莫有芝肯定的回答。莫有芝告诉记者,根据今年9月1日开始实施的《健康保险管理办法》规定,保险公司拟定医疗保险产品条款,应当尊重被保险人接受合理医疗服务的权利,不得在条款中设置不合理的或者违背一般医学标准的要求作为给付保险金的条件。同时,保险公司在健康保险产品条款中约定的疾病诊断标准应当符合通行的医学诊断标准,并考虑到医疗技术条件发展的趋势。健康保险合同生效后,被保险人根据通行的医学诊断标准被确诊疾病的,保险公司不得以该诊断标准与保险合同约定不符为理由拒绝给付保险金。

  同时,莫有芝还提醒投保人,在签订保险合同前,一定要对保险条款看清楚,对不明白不清楚的地方,要进行详细咨询和分析。

  生财有道

  黄金投资三招避险

  如何选择黄金投资产品,专业人士建议投资者采取多品种搭配,严格控制投资比例,保持中长线持有、稳健操作的原则,树立“投资首先是为了保值,然后才是为了盈利”的健康投资理念,才能有效规避风险,确保投资生财。

  多品种合理搭配

  “将鸡蛋分散装在不同的篮子里,是降低投资风险的通行规则。”银行理财师建议,投资者应结合金价走势,注意选择不同的黄金投资品种,对多种黄金品种进行合理搭配。

  理财师认为,金价目前虽然呈振荡走势,但从长远来看,金价上涨仍有空间。因此,投资者如果直接去投资“纸黄金”,或者回收渠道畅通的实物金产品,则收益来得更“实在”。

  如果选择与黄金价格挂钩的理财产品,“高回报”必然“高风险”。

  目前,各家银行推出的此类产品多为美元理财产品,投资者在选购前不仅要先算笔账,准确评估汇率风险,还应注意了解该产品约定的具体事项,重点分析产品约定的金价变化区间。

  长线投资保本增值

  就投资目的来说,大多数非专业投资者投资黄金最好要以长期保值增值为主,用中长线眼光炒作黄金更为合适。投资者应看准金价趋势,选择一个合适的买入点介入金市,做中长线投资,从短期差价中获利并不容易。

  控制比例稳健投资

  最好的避险策略在于控制投资比例。黄金作为多样化投资组合中的一部分,所占比例不应过高。同时,黄金既然是投资工具,就必然存在一定的风险,因此,理财师建议个人炒金者应做好心理准备,只有稳健投资,才能步步生财。

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