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少儿意外摔死 少儿终身平安保险拒赔

  少儿意外摔死 少儿终身平安保险拒赔

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  1996年夏,路先生为12岁的儿子购买了中国平安保险公司徐州中心支公司(现为中国平安人寿保险股份有限公司徐州中心支公司,以下简称平安保险徐州公司)推出的少儿终身平安保险。保险责任中规定,被保险人在保险单生效时起(被保险人年满15周岁)至22周岁前因意外伤害事故死亡,付给死亡保险金6000元,保险责任终止;若被保险人在22周岁至25周岁因意外伤害事故死亡,则付给死亡保险金1万元,保险责任终止。当时路先生共为儿子购买了10份保险,每年交纳保金3600元,交纳3年,共计10800元。

  2004年4月30日,路先生的儿子在学校不慎摔伤头部,在鼓楼区医院清洗包扎后,医生建议休息观察、随时就诊。4月30日晚,路先生的儿子感觉头部疼痛,于晚8时到市第一人民医院就诊。诊断结果为头部外伤,建议休息观察,及时复查。5月1日凌晨4时30分左右,路先生发现儿子身体发凉、四肢软弱无力马上将其送入医院,凌晨5时,经抢救无效停止了呼吸。市第一人民医院死亡通知书中鉴定的死亡原因为“猝死”。

  保险公司拒赔:“猝死”是因为有疾病

  2004年5月1日上午,路先生向平安保险徐州公司报案。数日后,路先生将儿子的病历、死亡证明书、火化证明书转交至平安保险徐州公司理赔部。

  据路先生介绍,在随后两年多的时间内,他与平安保险徐州公司就理赔问题多次交涉。保险公司认为,医院的结论指出他儿子的死亡原因为“猝死”,说明是由于患有潜在疾病等原因引发的死亡。根据合同规定,被保险人因疾病身故,保险公司不支付保险金。

  路先生对此结论不能接受,他认为孩子在出事的20天前才参加过学校组织的全面体检,没有反馈任何异常情况。

  2006年11月8日,路先生再次联系平安保险徐州公司理赔部,得到的答复是保险公司拒绝赔付6万元保险金,只退还路先生所交的10800元保费,理由是路先生提供的证据材料不能证明其儿子是意外死亡。

  近日,平安保险徐州公司总经理助理庄女士和理赔部刘经理接受了采访。刘经理告诉记者,早在2004年9月,他们公司就已对路先生儿子的保单作出拒绝赔付6万元保险金、退还10800元保费的决定,公司也已通知了路先生,只是路先生对此决定存在异议。

  公司之所以作出拒赔决定,刘经理解释说,医院的死亡证明书、火化证明书上都指出路先生儿子的死亡原因为“猝死”,而保险公司查询相关材料后认为,“猝死”是由于患有潜在疾病等原因引发的死亡。根据合同规定,被保险人因疾病身故,保险公司不支付保险金。因此,对路先生儿子的“猝死”,保险公司不予理赔。但可以退还路先生保费10800元。

  庄女士认为,保险公司在处理这起纠纷时,依据的是医院出具的死亡证明书、火化证明书,医院作为医疗专业机构,公司对医院出具的结论是认可的。她同时建议,路先生如果不能接受保险公司的决定,可以通过诉讼等途径解决。

  ■律师说法

  针对这起纠纷,红杉树律师事务所的程栋律师认为,引发“猝死”的原因有很多种,不能认为所有的猝死都是由疾病引发的。他强调说,未经权威司法鉴定,医院的结论在此纠纷中不具备法律效力。

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