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为猝死老伴索赔却被指“骗保”

  为猝死老伴索赔却被指“骗保”

  家住上饶市光学路的江荣凤,前夫于早些年离世,江荣凤就托人找到凤凰光学有限公司的退休职工洪植玉做老伴,老伴洪植玉一个月有400多元的退休金,加上自己又会做点裁缝,生活基本上也过得去。

  2001年10月,江荣凤在中国人寿保险股份有限公司上饶分公司业务员连某的介绍和推荐下,和老伴洪植玉商量后,打算在连某处为洪植玉购买保险。2001年10月26日,洪植玉由中国人寿保险股份有限公司上饶分公司安排,在连某的陪同下,到上饶市立医院做了身体检查。

  经医生检查,发现洪植玉除血糖偏高、轻度贫血,心电图显示窦性心动过缓外,其余一切正常,依据相关规定应增加保费。仔细考虑后,江荣凤在2001年11月为洪植玉购买了10份祥和定期保险,保险金额为10万元,保险自2001年11月28日起生效,合同明确写着,被保险人是洪植玉,投保人为江荣凤。

  2001年12月12日,江荣凤又为洪植玉购买了七份国寿千禧理财两全保险(分红型),保险金额为7万元,保险生效期为2001年12月12日,保险期为终身。江荣凤依合同约定每年都交清了保费,直至2004年6月,由于中国人寿保险股份有限公司上饶分公司业务员变更,新的业务员没有及时到江荣凤处收取保费,造成交费延误了一段时间。为了继续履行合同,2004年6月6日,中国人寿保险股份有限公司上饶分公司再次安排被保险人洪植玉到上饶市第二人民医院做体检,体检合格后保险合同复效,江荣凤继续交纳保费。

  ●被保人猝死

  要求理赔却被指骗保

  2006年5月11日清晨,洪植玉在散步回家时突然倒在自家门口,后经医院医生检查,确定其为猝死,上饶市公安局信州分局刑侦大队也排除了他杀的嫌疑。事发后,江荣凤的女儿于第二天拨打了保险公司的报案电话,保险公司业务员到达江家后表示,5月12日是星期五,必须等到下个星期再去保险公司报案才能处理。

  老伴火化后,拿到死亡证明书和火化证明书以及公安机关和医院等相关证明的江荣凤,于5月15日来到了中国人寿保险股份有限公司上饶分公司,想就理赔一事与保险公司进行商讨。

  保险公司理赔部工作人员听完江荣凤的理赔要求后,表示拒绝理赔。他们的理由是,洪植玉曾摔伤并留有残疾等问题,江荣凤是隐瞒事实购买保险。保险公司工作人员甚至表示,江荣凤存在涉嫌骗保的嫌疑,但是考虑到她的实际情况,保险公司同意将其已交纳的6万余元保费退还给她,如果不在一个星期之内将钱拿回去,他们就要到法院去告江荣凤。

  可是江荣凤继续坚持要求保险公司赔偿,并且表明如果保险公司确实认为她存在骗保拒绝理赔,可以给她一个书面的理由,但是保险公司对她的这一要求仍然不予理睬。以后的两个多月时间里,江荣凤和女儿多次到保险公司要求理赔,但是都被保险公司拒绝。

  ●法庭交锋

  保险公司主张被驳回

  2006年8月,忍无可忍的江荣凤在征询过有关律师的意见后,一纸诉状将中国人寿保险股份有限公司上饶分公司告上了法院。

  上饶市信州区人民法院审理后认为,根据2004年洪植玉的体检报告,证实洪植玉是一个健全、符合投保条件的人,并且遵守合同规定,定期缴付了保费,履行了合同的各项义务。

  对此,保险公司提出洪植玉曾摔伤并留有残疾及智力障碍等问题的理由。但法院审理认为,被保人洪植玉与1971年1月为维修单位电力砍枯树时从树上摔伤,但治愈至今30多年来再也没有因该次受伤问题到医院就诊,并且洪植玉从未享受过工伤待遇。该事实有洪植玉生前所在单位江西凤凰光学有限公司及医院证明。

  法院还查明,2004年9月洪植玉因肺部感染入住医院,但医院病历和出院小结均表明洪植玉是一个健康的人。保险公司提供的两份洪植玉在医院的体检报告,第8项是神经,第9项是运动,检查证明其神经正常,四肢无异常,证明洪植玉是一个健全、符合投保条件的人。

  因此,保险公司主张江荣凤隐瞒并未告知被保险人洪植玉身体有残疾、智力有障碍的事实真相,是无事实依据的。

  事发第二天,江荣凤就向中国人寿保险股份有限公司上饶分公司通知了洪植玉的死讯,接着也向保险公司提出理赔请求,但保险公司却未给出任何书面答复。截止被保险人洪植玉死亡,江荣凤已交纳五次祥和定期保险费,共计9849.5元;交纳九次国寿千禧理财保险费,共计55692元,合计已交纳保险费为65541.5元。被保险人洪植玉死亡,按保险合同约定,江荣凤作为受益人应得到理赔,理赔数额祥和定期保险金10万元,国寿千喜理财保险金84000元,四年半的分红为1557.09元,合计185557.09元。

  ●法院判决

  保险公司赔付185557元

  2006年11月6日,信州区人民法院作出一审判决,原、被告签订的保险合同合法有效,原、被告应自觉履行各自的义务;原告在签订合同时已尽了如实告知义务,并按时按量交清了保费,自觉履行合同约定的各项义务。现原告出险,被告理应按照合同的约定履行自己的赔付义务,而被告认为被保险人洪植玉摔伤后留有残疾,智力也有障碍,显然与事实不符。被保险人洪植玉摔伤是在35年前,身体早已恢复,没有后遗症,如有该外表生理现象,就是普通人肉眼也能分辨出,何况被保险人参保是通过被告严格的层层把关、层层审查,并通过被告的二次正规医院体检,有小毛病也查出了,并按被告的规定增加了保费。现被告主张原告隐瞒被保险人有残疾、智力有障碍的事实、无事实依据,该主张法院不予采纳。

  被告中国人寿保险股份有限公司上饶分公司应在判决生效后三日内,支付原告江荣凤祥和定期保险金10万元、国寿千喜理财保险金84000元、四年半的分红1557.09元,共185557.09元。

  ●公司回应

  不服判决提起上诉

  一审判决结束后,中国人寿保险股份有限公司上绕分公司不服判决,随即向上饶市中级人民法院提起上诉。

  2006年11月22日下午,记者来到中国人寿保险股份有限公司上饶分公司,希望公司就不服一审判决提出上诉的情况作出解释时,该公司理赔部的工作人员威洋婉言谢绝了记者的采访要求。

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