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精神病人溺亡意外伤害保险理赔吗

  精神病人溺亡 意外伤害保险理赔吗

  2004年4月,陈某与某保险公司签订了一份人身意外伤害保险合同。2005年和2006年,他又先后两次与该公司续保,并按合同交付了保险费,其中最后一份合同约定的保险期限是到2007年4月17日为止。2006年7、8月份,陈某出现精神病症状,并先后有过要去触电、跳河自杀的行为。2007年1月初,陈某因患精神分裂症到医院住院治疗。到次月初出院时,病情虽有缓解,但未痊愈。2007年2月16日,家人发现陈某失踪,随即四处寻找。约一个小时后,家人在自家一口水井中发现陈某溺水,立即将其救起并送医院抢救,但最终因抢救无效死亡。事后,家人向保险公司要求理赔遭拒,遂向当地法院提起诉讼。

  在庭审中,被告认为,根据双方签订的合同条款规定,意外伤害指遭受外围的、突发的、非本意的、非疾病的,使身体受到伤害的客观事件,原告无法证明陈某是遭受意外伤害死亡的。为此,被告提供证据说,陈某患有分裂情感性精神病,住院前还有过两次自杀行为。另外,陈某溺水的那口水井井口很小,如果不是主动钻入,意外情况是不可能导致成人沉入井中的。因此,陈某是主动钻入井里的,而非遭受意外伤害;其死亡是精神病症造成的,而非意外伤害死亡的情形,故不能给原告方进行理赔。

  根据双方签订的保险合同,“被保险人殴斗、醉酒、自杀、故意自伤及服用、吸食、注射毒品”属于免赔条款。原告认为,陈某患有精神疾病,在不能控制自己行为的情况下溺水死亡,不属于主动剥夺自己生命的行为,也就是说不是自杀。原告还认为,根据公安机关出具的死亡证明来看,陈某是溺水死亡,而不是精神病致死,因此被告应该理赔。

  法理分析

  综观此案,本案的焦点在于认定陈某死亡的近因为何,以及其是否在保险责任范围之内。被告方认为,陈某溺水死亡是由其精神病导致的,因而精神病是近因,而意外事件必须为非疾病因素导致,因而陈某死亡不是意外导致的,保险方无须承担保险责任。而原告方则认为陈某死亡的近因是溺水,而此溺水并不是精神不正常的陈某的主观意愿,因而溺水不是陈某自杀行为,而应认定为意外事件,保险公司应该给付保险金。那么,站在中立者第三方的角度来审视此案件,陈某死亡的近因究竟是什么呢?

  所谓近因,不是指最初的原因,也不是最终的原因,而是一种能动而有效的原因。近因原则的基本含义是:如果近因属于被保事故,保险人应负赔偿责任;近因属于除外责任或未保风险,则保险人不负赔偿责任。本案中被告已经说明涉诉水井井口非常小,成年人只有主动钻入才可能沉入井中,因此推知陈某是主动钻入的。主动钻入可以分为明知行为危险能够预见到行为后果而偏要继续为之,即主观上分明有为此种行为的意愿和不能正确预见到自己行为可能产生的严重后果两种情形。陈某出院后并未痊愈,思维状态仍没有恢复到正常人水平,因此他主动钻入井中前后并不可能意识到自己行为的危险性,他主观上不存在将自己置于危险境地以结束生命的意愿。也就是说,精神病对陈某的死是有着重要影响的,但能不能说精神病就是他死亡的近因呢?笔者认为并非如此,精神疾病在这里只是为陈某钻井落水溺亡提供了一种可能性而非必然性,精神病是他溺水身亡的大背景,其死亡近因应是意外溺水,溺水强有力地导致了陈某的死亡。因此对于陈某的死保险公司应按照合同承担保险责任。

  专家观点

  通过本案,笔者产生了一个疑问。通知是保险合同订立之后投保方应对保险人履行的义务,但对于在合同存续期间保险标的危险因素增加,投保方负有通知义务。在《保险法》中只有第37条涉及,具体内容为“在合同有效期内,保险标的危险程度增加时,被保险人按照合同约定应当及时通知保险人,保险人有权要求增加保险费或者解除合同。被保险人未履行前款规定的通知义务的,因保险标的危险程度增加而发生的保险事故,保险人不承担赔偿责任。”但37条是属于第二节财产保险合同部分的,对人身保险合同部分因危险因素增加投保人或被保险人是否负有通知义务《保险法》未作规定。在实务,中比如意外险中,若被保险人在合同存续期间更换了职业致使危险因素增大,意外发生可能性增强,保险人是可以据此要求加收保费或是拒绝继续承保的。那在这里和如本案中这种情形下,投保人或被保险人有没有法律义务去主动通知保险人相关危险因素增加的事实呢?如果被保险人和投保人丧失了通知能力(如陈某已为精神病人),那谁为此义务履行主体呢?保险人还能以投保方未履行通知义务为由在保险事故发生后拒绝给付保险金吗?对于这些问题,《保险法》中均找不到明确的法律依据,这不能不说是《保险法》中的一个真空地带。本案中,如果事先在合同中约定了投保方在合同存续期间对增加的危险因素负有通知义务及其相关具体履行主体,则保险公司可以尽早将危险过高的被保险人排除在承保对象之外以减轻风险;而若投保方未尽到此义务则会为保险公司增加一个拒赔依据。

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