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个人意外伤害险理赔案例

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  【导读】理赔是保险最终环节,因此格外受到重视。在个人意外伤害保险中,理赔知识需要投保人了解清楚。下面以一则个人意外伤害保险理赔案例为例,希望对您有所帮助。
  个人意外伤害险理赔案例
  张某于2007年9月10日向T保险公司投保《综合个人意外伤害险》。保险合同约定,张某为被保险人,保险合同期限为1年,自生效日的零慧择网时起至期满日的24时至,基本保险额为20万元,身故受益人为张某的妻子陈女士。该保险合同还规定,被保险人于本合同有效期内,因遭遇外来的、突发的、非疾病的所导致的意外事故,并因该事故导致其身体受到伤害、残疾或者身故的,属于本合同约定的保险责任。保险合同的生效日为2007年9月19日。
  2008年3月22日,张某因触电身亡。2008年4月6日,张某触电身亡被公安部门认定。张某的妻子陈女士遂向保险公司提出给付保险金的申请。保险公司于2008年5月15日向陈某发出《不予赔偿告知书》,以张某未告知曾患有动脉硬化为由拒绝理赔,并称解除保险合同,退还张某所缴纳的保险费。 《不予赔偿告知书》未对张某死亡原因提出异议。
  陈女士遂向保险公司所在地人民法院提起诉讼。在庭审中,为证实张某的未告知义务,保险公司出具《个人意外与健康保险投保单》1份、张某的病历复印件1份。投保书显示“是否患有心脏疾病、高血压、或者其他血管疾病”的问题答复为“否”,病例显示张某曾于2007年2月因动脉硬化住院治疗。陈女士对两份证据未提出异议。
  法院判决:法院经审理认为,张某与保险公司签署的保险合同不违反法律的强制性规定,是双方的真实意思表示,合法有效。张某在保险期内因触电身亡,受益人陈某依照保险合同要求支付保险金符合法律规定,应予以支持。保险公司以张某投保时未如实告知为由拒绝支付保险金,但是保险公司提供的材料未能证明张某患有动脉硬化与张某死亡之间有因果关系,也非被保险人死亡的直接原因。所以,保险公司抗辩不足,本院不予采纳,保险公司应支付保险费及承担本案的诉讼费。
  分析
  本案的焦点为被保险人张某在投保时的未如实告知义务,保险人是否可以据此免除保险责任,具体讲是对《保险法》第17条的理解。
  第17条规定, 投保人故意隐瞒事实,不履行如实告知义务的,或者因过失未履行如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除保险合同。投保人故意不履行如实告知义务的,保险人对于保险合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或者给付保险金的责任,并不退还保险费。根据该条规定,保险人得以解除合同、不承担支付保险金的前提有两个:一是投保人有故意不履行如实告知事实的行为发生;二是该行为足以导致保险公司提高保费或者是否承保。
  1.综合保险公司提供的证据,张某在保险公司询问是否患有相关的疾病中均回答为“否”,但是其的确患有动脉硬化的病史,这一点陈女士亦不否认,因此可以认定张某未向保险公司如实告知病史,保险公司主张张某未如实告知的抗辩成立。
  2.张某未如实告知病史是否足以引起保险公司拒保或者提高保费?保险公司提高保费或者拒绝承保,需以“发生合同约定事故的危险性是否增加”为前提,如果张某有超出一般投保危险的情形,则前提成立,保险公司有权提高保费或者拒绝承保,否则保险公司不得提高保费或者拒绝承保。
  本案中,根据保险合同,张某投保的仅仅是意外险,根据保险合同的定义,意外是指“突发的、外来的、非疾病的”,也就是说“疾病”导致张某身体受到伤害、残疾或者身故的不属于本合同约定的保险责任,疾病险并不是本次保险的承保范围。可见,张某的既往动脉硬化病史不可能使承保的“意外”危险性增加,保险公司的抗辩不足以成立。
  本案确立的一个原则是:不是投保人所有的未如实告知都能成为保险公司拒赔的理由,如果未告知事项未导致承保风险增加的则不能拒赔。本案中,保险公司滥用《保险法》赋予的合同解除权,曲解了《保险法》17条的立法本意,其主张自然是无法得到法院支持。笔者认为,在我国《保险法》未明确规定近因原则的前提下,判决书中如加入对《保险法》17条的立法理解,则势必更有说服力。
  值此《保险法》修改征求意见稿之时,笔者就本案涉及问题向人大法制工作委员会提出立法建议,对《保险法》17条的规定进行明确。
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