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重大疾病保险理赔案例

  重大疾病保险理赔案例

  案例回放

  办保险后得病 保险公司拒赔

  王女士在购买重大疾病保险后,不幸得了白血病住院治疗,但保险公司却拒赔。这是怎么回事?

  原来在2005年11月,王女士与沈阳一家保险公司签订了重大疾病保险合同,保险金额为5万元。双方签订合同时,保险公司对王女士有无重大疾病进行了询问,王女士称没有之后,保险公司同意承保。

  在购买了保险近一年后,王女士被确诊为患慢性粒细胞白血病,但是保险公司在2007年拒绝按照保险金额的80%给付一类重大疾病保险金。

  保险公司称:王女士违背了保险合同中所约定的如实告知义务。王女士在办理保险前患有冠心病,故意隐瞒病史,故保险公司不同意赔偿,只同意退还部分保费。

  王女士则认为得冠心病是几年前的事,而且在投保时已经好了,所以觉得没必要说。即使自己未告知患有冠心病,但自己现在得的是白血病,两者并不相干。

  2007年4月,王女士起诉到法院,要求保险公司给付重大疾病保险金4万元。

  法理明辨:

  如实告知义务体现诚信原则

  法院审理认为,对投保人的健康条件,保险公司必须向投保人说明和询问,投保人也必须向保险公司如实告知,但保险公司的说明和询问义务应先于投保人的告知义务,在保险公司未询问下,投保人没有必须履行如实告知的义务。

  本案中,保险公司虽对王女士的身体状况进行了询问,但询问的内容并不详细,导致王女士未履行如实告知义务。更为关键的是,王女士的冠心病与本次保险事故发生的疾病并无因果关系。因此法院判决保险公司给付王女士重大疾病保险金4万元,解除双方签订的保险合同。

  沈阳市中院法官赵明静也解释说:如实告知义务是保险行业中的最大诚信原则体现之一,双方在订立保险合同时,应将所了解的有关保险标的的重要情况如实告知,不得有任何隐瞒、遗漏、错误或欺诈。如果客户不履行如实告知义务,保险人可以不承担赔偿或者给付保险金的责任,并不退还保险费。

  法理课堂:

  投保时要实话实说

  对于投保人的告知义务,法律规定:如果保险事故的发生并非投保人未告知的重大事项引起,可以认定该未告知的事项对保险事故的发生没有“重大影响”,保险人不得以投保人未告知为由解除保险合同或者不承担保险责任。

  如果要想最大限度地保护自己的利益,还是在双方约定时越详细越好,最重要的是要实话实说。

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