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畅游神州境内旅行意外伤害保险案例

  畅游神州境内旅行意外伤害保险案例

  对于“意外死亡”的不同理解,成了不幸者家属和保险公司对簿公堂的直接原因。

  整个事件还要从几个月之前说起。已经去世的娄女士生前就是一位登山爱好者,她于今年6月参加了由新疆某高山探险服务公司所组织的新疆慕士塔格峰登山活动。 该高山探险服务公司以参加登山活动的队员为被保险人,向美亚保险投保了其“畅游神州”境内旅行意外伤害保险,美亚保险承保并出具保险单。保险合同生效日为6月23日15:20,保险合同期满日为7月23日15:20。该保险单项下,美亚保险承保的险种有意外身故、医疗运送和送返、身故遗体送返、慰问探访费用补偿等共8种,其中意外身故险种的保险金额为人民币30万元。

  登山时发生不幸

  娄女士与登山队员于7月4日进驻登山大本营(海拔4430米)后,一直在此海拔高度以上的山上进行训练、修整、适应、攀登。7月18日上午8:50到达顶峰后下撤,于晚上18:40回到大本营。据反映,在前述整个过程中,娄女士身体健康、体能状况处于全队中等水平,无显著的劳累、不适。

  但7月19日上午11:30其他登山队员发现娄女士已无生命迹象,经现场抢救并送最近的塔什库尔干县抢救均无效果,确定已经死亡5个小时以上,遂向公安机关报案,并向被告报险。后经新疆阿克陶县公安局法医鉴定,警方认定娄女士“在低氧环境活动后出现缺氧致呼吸及循环功能紊乱并作用于心脏,引起呼吸及循环衰竭而死亡”。

  娄女士去世后,其父母痛不欲生,经公证机关公证,其父母料理完毕娄女士后事后,向美亚保险进行保险索赔。美亚保险受理后,在8月28日出具了身故保险的拒赔通知;但是在9月1日同意赔偿慰问探访费用险种的保险金8000元。这让刚刚承受失去亲人痛苦的两位老人实在很难接受。遂向上海市浦东新区人民法院提起了诉讼,一纸诉状将美亚保险告上了法庭。

  双方各执一词

  据了解,美亚保险对作出拒绝理赔决定的解释是,保险合同“所称的意外事故是指遭遇外来的、突发的、非本意的、非疾病的、不可预见的客观事件,并以此为直接且单独原因导致其身体伤害、残疾或身故。根据您所递交的相关资料显示娄颖女士所遭受的本次保险事故不属于意外事故”,因此拒绝赔偿意外身故保险金30万元。

  娄女士的家属对美亚保险的拒赔决定显然不能接受。他们认为,美亚保险在订立保险合同时,并未向投保人、被保险人出示或递交保险合同条款,且至今未向被保险人出具该险种的保险条款,其关于意外事故的概念、定义等,未向投保人进行说明。其所有的免责条款,更未向投保人进行明确说明,依据我国《保险法》之规定,美亚保险“免责”之说辞不发生法律效力。

  娄女士的家属同时还认为,娄女士身体健康,此前三年连续体检从未发现心脏有任何问题,且娄女士热爱登山,此前也多次成功攀登类似海拔高度的高山。因此认为,娄女士系因低氧直接、唯一地导致突发性死亡,缘何出现低氧的原因并不确定,但是毫无疑问的是,娄女士的去世并不是因为本身疾病,更不是本人意愿而致。原告律师还认为,此种死亡情形极为罕见,娄女士作为半专业登山队员,身体条件、登山技能良好,且在大本营(海拔4430米)以上高度连续生活了15天而安然无恙,因此娄女士不可能预见到自己会死于此种死亡原因。原告律师认为,娄女士的死亡符合保险业内关于“意外死亡”的普遍定义与理解,构成被告承保的意外身故保险事故,美亚保险应依法、依保险合同承担给付保险金的义务。

  目前,该案还在审理当中。

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