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健康保险理赔要关注被保险人病历既往症状

  健康保险理赔要关注被保险人病历既往症状

  在健康保险理赔核实被保险人提交的病历资料时,理赔人员经常要关注有关其既往症状的记载,而患者(被保险人)既往症状的首次就诊与治疗经常是在投保健康保险之前。若投保前已经明确诊断患本次理赔申请之疾病,则以拒赔处理;若投保前出现了一些或某些症状,但由于疾病症状表现的多样性,或由于就诊医院医生医疗水平所限,均未有明确诊断(或诊断一直处于摸索阶段),这时是否赔付就要针对具体案例具体分析。

  针对于后一种情况,理赔医生主要是运用因--果关系原理(保险近因原则)对案例进行分析,即被保险人投保前既往症状与本次申请理赔之疾病是否存在着医学上必然的因果关系。若存在,则拒绝赔付;不存在,则正常赔付。对于既往症状的因果关系问题,应该建立在这样的认识基础之上:即既往症状是否具有延续性、针对性,以至直接导致了本次理赔疾病的发生。

  以下笔者将健康保险理赔过程中遇到的八宗此类案例与各位同仁探讨:

  投保险种:《安心住院费用保险》;

  保险期间:07年09月01日—08年08月31日。

  一、案例简介:

  案例一:赵某,因右下腹痛于08年1月入院,经检查确诊为:慢性阑尾炎急性发作。病历既往症状记载其于07年1月曾因右下腹痛住院,诊断为急性阑尾炎,经输液消炎保守治疗后好转出院。

  案例二:钱某,女,20岁,因发现左乳肿块(B超示3cm*3cm大小)于08年2月入院,经检查确诊为:左乳纤维腺瘤。病历既往症状记载其于07年2月在冲凉时无意发现左乳有一肿块,当时行B超检查示约1cm*1cm大小,由于感觉无明显不适,故一年来未进行相关治疗。

  案例三:孙某,女,18岁,因妇科间断出血量大五天于08年3月入院,经检查确诊为:功能失调性子宫出血(贫血貌)。病历既往症状记载其于三年前始出现出血情况,一直在某中医院门诊口服中药对证治疗,至今症状迁延未愈,反复发作,且一直未曾确诊。

  案例四:李某,女,19岁,因心悸、乏力、多食、多饮、消瘦,发现颈前增大肿物于08年4月入院,经检查确诊为:甲亢。病历既往症状记载其于四年前无意发现颈前稍肿大,曾在小诊所诊断为青春期甲状腺肿,近四年来其一直未再关注与治疗。

  案例五:周某,因发现颈前左侧结节状硬结于08年5月入院,经检查确诊为:甲状腺韧带型纤维瘤。病历既往症状记载其于两年前此部位曾出现同样结节状硬结,当时诊断为甲状腺滤泡性腺瘤,直至今日同一部位“复发”。

  案例六:武某,男,21岁,因双下肢无力六天于08年6月入院,经CT检查示其腰椎段脊髓有一肿物压迫神经,经检查确诊为:脊髓瘤。病历既往症状记载其于六年前曾出现下肢麻木,但直至本次以至不能站立方来就诊。

  案例七:郑某,男,24岁,因双髋关节僵直伴双膝关节疼痛肿胀七天于08年7月入院,经检查确诊为:强直性脊柱炎。病历既往症状记载其于七年前曾出现双膝关节疼痛肿胀,但直至本次以至不能行走方来就诊。

  案例八:王某,因头痛、头晕八天于08年8月入院,经全面检查诊断为:植物神经功能紊乱?。病历既往症状记载其八年前始出现头痛、头晕,并于06年首次住院治疗,经检查诊断为颈椎底动脉缺血?、07年8月第二次住院,经相关检查诊断为臆症?。本次住院经用药物调整植物神经,其头痛头晕症状明显好转出院。

  二、理赔分析:

  对于以上八宗案例,案例一、二、三保险公司均采取了拒赔处理,案例四至八均进行了正常赔付,这以上无论是拒赔处理还是正常赔付均为理赔工作因果关系的具体运用。

  案例一:赵某投保后确诊患慢性阑尾炎,而在投保前曾患急性阑尾炎,这前后诊断有明确的因果关系,即认为慢性阑尾炎是由急性阑尾炎治疗不彻底演变而来的,所以拒绝赔付。

  案例二:钱某投保后虽然首次确诊患左乳纤维腺瘤,但病历既往症状记载其于一年前已经发现左乳有一肿块,当时B超检查示约1cm*1cm大小,今日B超检查示为3cm*3cm大小,即肿块症状为客观的增大过程,也即投保前症状与投保后疾病在物理诊断上具有明确的因果关系,所以拒绝赔付。

  案例三:孙某投保后确诊患功能失调性子宫出血(贫血貌),但妇科出血的症状三年前就已经出现了,虽然前期未曾有明确诊断,但出血是投保前及投保后均唯一的症状表现,且这唯一的症状发展成为投保后的疾病,即具有明确的因果关系,所以拒绝赔付。

  综合所述,以上三宗案例投保前既往症状与投保后疾病具有明确的因果关系(单因单果),所以均拒绝赔付。

  案例四:李某投保后确诊患甲亢,病历既往症状记载其于四年前发现颈前稍肿大,当时诊断为青春期甲状腺肿。由于青春期甲状腺肿为部分女性青春期较常见的症状表现,它并不是一种确切的疾病,除了有颈前肿大外并无其他不适,并且随着年龄的增长,症状基本都会消失的,此对于投保后甲亢疾病的形成并无必然的因果关系,所以正常赔付。

  案例五:周某投保后确诊患甲状腺韧带型纤维瘤,病历既往症状记载其于两年前此部位曾出现同样结节状硬结,当时疾病为甲状腺滤泡性腺瘤。查阅医学书籍得知此两种疾病虽然具有相同的症状表现且通常在同一部位,但它们的发病原因、机理、病理、治疗、愈后是根本不同的,不能简单的认为投保后疾病(韧带型)是投保前疾病(滤泡性)的复发,即二者并无必然的因果关系,所以正常赔付。

  案例六:武某投保后确诊患脊髓瘤,病历既往症状记载其于六年前曾出现下肢麻木,但脊髓瘤疾病的症状表现往往是一个逐渐加重的过程,待瘤体增大到一定程度压迫主要神经时,患者会突然出现下肢(双)无力以至不能站立。所以患者若未有以上症状,在疾病早期是不会想到就诊的。患者(被保险人)投保前仅出现过下肢麻木,这与投保后脊髓瘤疾病的确诊不存在一一对应的因果关系,所以正常赔付。

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