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损伤与疾病并存的人身险理赔案分析

  损伤与疾病并存的人身险理赔案分析

  损伤是指机体受外界因素作用,导致组织器官的结构破坏或(和)功能障碍。疾病是人体在一定条件下,由致病因素所引起的一种复杂而有一定表现形式的病理过程。在损伤与疾病并存的人身险理赔案中,二者的关系比较复杂,必须认真分析区分,具体说来在保险事故发生过程中,根据损伤与疾病对保险事故发生的影响程度,可分为以下七种情况。

  一、事故原因为疾病,与并存的损伤无关

  被保险人已经存在严重疾病或病变,可以对保险事故性质进行解释,但同时又存在着轻微外伤,两者间无因果关系,也不存在一方加剧另一方的关系。这种情况下疾病为原因,与损伤无关。

  案例简介:被保险人张某,男,53岁,投保寿险公司《人身意外伤害保险》,身故保额10万元。张某于五月一日在超市购物时,由于人多拥挤不慎从电梯滚下,当场昏迷。超市工作人员将其急送附近医院拍颅脑CT等相关检查,发现脑血管破裂出血,最终经治无效死亡。医院开具《居民医学死亡证明书》,死亡原因:脑血管畸形脑出血猝死。保险公司认定张某系由于先天性脑血管畸形脑血管破裂出血导致死亡,与并存的损伤无关,所以以拒赔处理。

  二、事故原因为损伤,与并存的疾病无关

  此种损伤必须同时具备两个条件。1、损伤直接作用且事实明确;2、疾病与损伤间无因果关系。

  案例简介:被保险人申某,男,54岁,某环卫公司清洁工,投保寿险公司《人身意外伤害保险》,身故保额5万元。申某在清洁某居民小区时,告知一青年不要随意丢弃废物,不料遭到对方殴打,其右腹部被多次踢到,当场昏迷。小区居民呼叫120救护车后,申某被送至附近医院救治,但最终因肝脏破裂、腹腔大出血(约3000ml),导致失血性休克死亡。经申某家属同意,法医对申某进行尸体解剖,又发现心脏(左心室)明显增大、心肌肥厚、陈旧性心肌前壁梗死。保险公司理赔医生经分析,认定申某心脏病变与肝脏破裂无因果关系,其系由于唯一的肝破裂损伤导致的失血性休克而死亡。申某家属获得5万元身故保险赔偿金。

  三、疾病为主要原因,损伤为直接原因

  这类案件中疾病是根本性的原因,损伤是由疾病引起的,虽然损伤是导致保险事故的直接原因,但损伤与疾病之间有明显的因果关系。

  案例简介:被保险人刘某,女,50岁,投保寿险公司《人身意外伤害保险》,身故保额6万元。刘某早晨锻炼身体踢毽子时,由于高血压突然晕厥摔倒在地,由其他人将其送往附近医院救治,经检查诊断有颅骨骨折及硬脑膜外大血肿,数天后死亡,经尸体解剖证实硬脑膜外大血肿引起枕骨大孔疝。死亡医学证明书结论为:高血压眩晕(主要原因)致摔倒头部受伤,引起硬脑膜外大血肿致枕骨大孔疝(直接原因)死亡。保险公司理赔医生经分析,认定刘某系由于最初的高血压疾病导致的最终死亡,并非意外损伤因素使然,所以以拒赔处理。

  四、损伤为主要原因,疾病为直接原因

  此类案件必须同时满足两个条件。1、疾病必定是发生在损伤之后,而且是该损伤的并(继)发症;2、这种并(继)发症必定是目前一般医疗条件下或当地医疗条件下难以避免的。

  案例简介:被保险人赵某,男,30岁,籍贯四川汶川人,其工作单位投保寿险公司《团体人身意外伤害保险》,每人身故保额20万元。08年5月12日,汶川发生里氏8级地震,造成赵某左股骨开放性粉碎性骨折。数天后赵某被发现获营救,经国家组织安排转至广州市某医院进行救治。因其开放性骨折较严重及长时间搬动,导致继发骨髓炎、败血症、脂肪栓塞,医治无效于7月死亡。保险公司理赔医生经分析,认定赵某系由于最初的意外骨折所导致的最终死亡,遂赔付吴某家人身故保险赔偿金20万元。

  五、疾病为主要原因,损伤为诱因

  疾病与损伤并存,两者在发生上无因果关系,但损伤诱发疾病发作,则疾病为主要原因,损伤为诱因。

  案例简介:被保险人戴某,女,65岁,投保寿险公司《旅游人身意外伤害保险》,身故保额10万元。戴某随旅游团参加西藏7日游,待到达目的地后,因高原反应造成肺水肿、脑水肿,当时便死亡。经调查核实,戴某一年前曾确诊患肺心病,保险公司理赔医生经分析,认定戴某最初的肺心病系导致其死亡的主要原因,遂以拒赔处理。

  六、损伤为主要原因,疾病为诱因

  对于许多损伤明确的严重外伤,要特别留意有无损伤致死的可能,因为有时即使存在明确的疾病但外伤剧烈时亦应将外伤作为主要原因。

  案例简介:被保险人谭某,女,45岁,投保寿险公司《人身意外伤害保险》,身故保额15万元。谭某因严重贫血需住院治疗,在赴医院途中横穿马路时,被一闯红灯的出租车撞倒,造成其全身多处软组织挫伤、创伤性休克及挤压综合症,在医院经多日抢救,医治无效死亡。经治医生介绍,由于谭某外伤损伤较严重,并且其身体素质较差(严重贫血),故机体耐受性不佳,死亡主要原因为车祸外伤。保险公司理赔医生经分析,认定谭某系由于明确的外伤损伤致死,遂赔付身故保险赔偿金15万元。

  七、损伤与疾病原因难以区分

  被保险人发生保险事故,外伤损伤与其既往疾病同时存在,但在事故发生的瞬间,很难区分是由于疾病导致(意外)损伤的发生,还是由于意外导致损伤发生的。

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