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住院保险理赔案例

  住院保险理赔案例

  男童楠楠(化名)的父亲在幼儿园为儿子买了一张住院保险卡,可楠楠生病住院后,保险公司却以楠楠没有如实告知健康状况为由拒赔。记者今日获悉,西城法院认定保险公司的拒赔理由不成立,判决其赔付楠楠住院费4800余元。

  楠楠在起诉状中称,去年12月,保险公司到幼儿园推销保险产品,楠楠的父亲委托幼儿园老师为楠楠买了一张保险卡。如果楠楠因意外伤害或疾病经医院诊断必须住院治疗,保险公司将赔偿住院费用。今年5月,楠楠因患腺样体肥大住院5天,进行了切除手术。事后,父亲代表楠楠向保险公司提出索赔。

  保险公司认为,根据医院的出院介绍分析,在保险单生效前,楠楠已经患有慢性分泌性中耳炎、腺样体肥大等相关疾病。根据保险条款规定,投保人、被保险人不履行如实告知义务的,保险人有权解除保险合同,并且不退还保险费,不赔偿保险金。保险业务员在楠楠购买保险卡时,曾口头询问楠楠的健康状况,但其父亲和幼儿园老师都没有向保险公司如实告知楠楠的疾病,因此,保险公司不应当赔偿。

  法院经审理认为,根据保险法的规定,订立保险合同,保险人应当向投保人说明保险合同的条款内容,并可以就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问,投保人应当如实告知。也就是说,投保人履行如实告知义务,以保险人提出询问为前提。而保险公司虽然表示口头进行过健康状况询问,但目前无法查实。保险公司认为投保人没有如实告知,没有其他证据相佐证,楠楠不予认可,因此法院对保险公司的说法不予采信。

  而且,没有诊断结论确认楠楠两年前已经患有腺样体肥大病症,保险公司的拒保理由也不能成立。最终,法院判决保险公司按照保险条款的约定,向楠楠支付住院费4800余元。

  判决后,保险公司已经及时支付了赔款。

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