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附加意外伤害医疗保险(综合型)条款

  附加意外伤害医疗保险(综合型)条款

  第一条 附加保险合同的构成

  在申请投保人身保险合同(以下简称“主合同” )时或投保后,您可以向本公司申请将中保康联附加意外伤害医疗保险(综合型)合同(以下简称“本附加合同”)附加在主合同上。本附加合同经本公司在保险单或批注中列明后始得生效。

  在本附加合同生效后,主合同所附的各条款、保险单、人身保险投保单及与本附加合同有关的其他投保文件、合法有效的声明、批注、附贴批单和其他协议,均为本附加合同的构成部分。倘若主合同与本附加合同的条款互有抵触,则以本附加合同的条款为准。

  本附加合同不具有现金价值。

  第二条 保险责任

  在本附加合同的保险责任有效期间内,倘若被保险人因遭到意外伤害事故而需住院或接受门、急诊治疗,本公司根据主合同和本附加合同的约定负有下列保险金给付责任:

  一、每日医疗保险金

  本公司按每日医疗津贴乘以被保险人的实际住院日数给付“每日医疗保险金”。本公司对同一意外伤害事故所负的“每日医疗保险金”给付责任,最多以一百八十日为限。

  二、综合医疗保险金

  本公司按被保险人住院及门、急诊治疗的总费用,在扣除被保险人从政府获得的医疗补偿、或从社会福利机构、任何医疗保险给付取得的赔偿后余额的百分之七十五给付 “综合医疗保险金”。本公司对同一意外伤害事故所负的累积“综合医疗保险金”给付责任,以“最高综合医疗保险金”为限。

  第三条 责任免除

  倘若因下列情况之一而导致被保险人需住院或接受门、急诊治疗,本公司不负保险金给付责任:

  一、 被保险人故意犯罪、拒捕或在任何情况下自残;

  二、 被保险人斗殴、醉酒或在任何情况下自杀或企图自杀;

  三、 被保险人服用、吸食或注射毒品或未遵医嘱使用管制药物;

  四、 被保险人酒后驾驶、无照驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车辆;

  五、 被保险人接受整容、外科整形手术、牙齿治疗或任何原因导致的牙齿修复或牙齿整形,以及类似非医疗性的服务;

  六、 被保险人流产或分娩;

  七、 被保险人从事潜水、跳伞、攀岩运动、探险活动、武术比赛、摔跤比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险运动;

  八、 被保险人患艾滋病(AIDS)或感染艾滋病病毒(HIV呈阳性);

  九、 战争、军事行动、暴乱或武装叛乱;

  十、 核爆炸、核辐射或核污染。

  第四条 保险期间及保险责任的开始

  本附加合同的保险期间为一年。在本附加合同的保险期届满时,您可继续向本公司交付本附加合同应交的续保保险费,使本附加合同持续有效。唯本公司有权在任何一个“保险合同周年日”前三十日内,以书面形式通知您终止本附加合同的续保。

  除另有约定外,本公司对本附加合同应负的保险金给付责任,自保险单或批注上所载的合同生效日的年对应日的零时开始。

  第五条 受益人的指定和变更

  本附加合同保险金的受益人为被保险人,本公司不受理此类受益人的其他指定和变更。

  第六条 保险金的申请

  根据本附加合同的约定,由被保险人作为申请人填写保险金给付申请书,并递交下列文件和资料(申请人须自行承担相关的费用),向本公司申请给付“每日医疗保险金”或“综合医疗保险金”:

  1.保险金给付申请书;

  2.保险单或其他保险凭证;

  3.最近一期交费凭证;

  4.受益人和被保险人的户籍证明及身份证明;

  5.本公司认可的医院出具的被保险人医疗诊断书及住院或门、急诊医疗费用的原始凭证和帐单明细表;

  6.本公司需要的其他有关文件和资料。

  受益人对本公司申请给付保险金的权利,自其知道保险事故发生之日起二年内不行使即告丧失。

  第七条 职业或工种变更

  在本附加合同的保险责任有效期间内,倘若被保险人变更职业或工种,您或被保险人应在其变更职业或工种之日起十日内,以书面形式将有关的变更通知本公司。职业或工种变更时,本公司依下列的约定处理:

  一、 倘若被保险人变更的职业或工种,按照本公司的职业和工种分类,其危险程度降低,本公司在收到有关变更的通知之日起,按照其差额无息退还未满期保险费。而本公司对本附加合同应负的保险金给付责任维持不变。

  二、 倘若被保险人变更的职业或工种,按照本公司的职业和工种分类,其危险程度增加,本公司在收到有关变更的通知后,自被保险人变更职业或工种之日起,按照其差额增收未满期保险费,而本公司对本附加合同应负的保险金给付责任维持不变;倘若您或被保险人并未依上述的约定通知本公司而发生保险事故,本公司按照已收的保险费与应收的保险费的比例折算给付保险金。

  三、 倘若被保险人变更的职业或工种,按照本公司的职业和工种分类,是在拒保范围内,本公司对该被保险人所负的保险金给付责任自其职业或工种变更之日起终止,并无息退还未满期保险费。

  第八条 解除附加合同的处理

  在本附加合同生效后的任何时间内,您可以以书面形式通知本公司,要求解除本附加合同。

  一、 要求解除本附加合同时,您应提供下列文件和资料:

  1. 解除附加合同申请书;

  2. 本附加合同的原件及其他保险凭证;

  3. 最近一期交费凭证;

  4. 您的户籍证明及身份证明;

  5. 本公司需要的其他有关文件和资料。

  二、 本附加合同的保险责任自本公司收到您的解除附加合同申请书之日起终止。本公司在收齐上述的文件和资料之日起三十日内,按下表比例退还最后一期已交的保险费,同时本公司对本附加合同应负的一切责任也宣告终止。

  最后一期已交保险费的的剩余月数

  不同交费方式下退还保险费的比例

  月交

  季交

  半年交

  年交

  满11个月

  -

  -

  -

  55%

  满10个月但不满11个月

  -

  -

  -

  50%

  满9个月但不满10个月

  -

  -

  -

  45%

  满8个月但不满9个月

  -

  -

  -

  40%

  满7个月但不满8个月

  -

  -

  -

  35%

  满6个月但不满7个月

  -

  -

  -

  30%

  满5个月但不满6个月

  -

  -

  50%

  25%

  满4个月但不满5个月

  -

  -

  40%

  20%

  满3个月但不满4个月

  -

  -

  30%

  15%

  满2个月但不满3个月

  -

  40%

  20%

  10%

  满1个月但不满2个月

  -

  20%

  10%

  5%

  不满1个月

  0%

  0%

  0%

  0%

  第九条 附加合同效力的终止

  除主合同或本附加合同另有约定外,本附加合同的效力在发生下列情况之一时自动终止:

  一、 主合同撤销、中止、解除、期满、终止或转为减额交清保险;

  二、 被保险人年满六十五周岁。

  第十条 释义

  本附加合同中具有特定含义名词的定义如下:

  意外伤害事故:是指外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。

  住院:是指被保险人因意外伤害事故而需住院接受治疗,并正式办理出入院手续的情况。唯不包括入住门诊观察室或其他非正式病房的情况。

  医院:是指国家卫生局医院等级分类中的二级或二级以上的上海市内公立医院,或外省市的三级公立医院,但不包括主要为门诊、康复、护理、疗养、戒酒、戒毒或相类似的医疗机构。同时该医院必须具有符合有关医院管理规定设置标准的医疗设备,并且提供二十四小时有合格医师及护士驻院的医疗和护理等服务。

  医生:是指接受过高等医学教育和长期从事医疗卫生工作,经卫生部门或法定部门审查合格的医院之正式注册医师,但不包括被保险人本人及其直系亲属。

  潜水:是指以辅助呼吸器材在江、河、湖、海、水库、运河等水域进行的水下运动。

  攀岩运动:是指攀登悬崖、楼宇外墙、人造悬崖、冰崖、冰山等的运动。

  探险活动:是指明知在某种特定的自然条件下有失去性命或使身体受到伤害的危险,而故意使自己置身其中的行为。如江河漂流、徒步穿越沙漠或人迹罕见的原始森林等活动。

  武术比赛:是指两人或两人以上对抗性柔道、空手道、跆拳道、散打、 拳击等各种拳术及各种使用器械的对抗性比赛。

  特技表演:是指从事马术、杂技、驯兽等特殊技能的表演。

  治疗费用:是指因意外伤害接受门、急诊治疗或住院而发生的合理且必要的费用,包括医生诊疗费、床位费、药费、治疗费、护理费、检查费、化验费、特殊检查治疗费、手术费、器官移植费。除本合同另有约定外,治疗费用必须符合上海市或当地政府公费医疗、劳保报销以及社会医疗保险范围。

  未满期保险费:按当期保险费乘以该期剩余日数除以该期总日数计算。

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