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个人住院医疗保险条款

  个人住院医疗保险条款

  第一条 保险合同的构成

  本保险合同(以下简称本合同)由保险单或其它保险凭证及所附条款、投保单、与本合同有关的投保文件、健康告知书、声明、批注、附贴批单,其它书面协议构成。

  第二条 投保范围

  一、被保险人范围:凡一周岁以上、六十周岁以下,身体健康的城乡居民,均可做为被保险人参加本保险。

  二、投保人范围:被保险人本人或对被保险人具有保险利益的其他人人均可做为投保人,向新华人寿保险股份有限公司(以下简称本公司)投保本保险。

  第三条 保险责任

  一、在本合同有效期内,被保险人因意外伤害或合同生效六十日后(续保除外)因疾病在指定医院住院所支付的住院医疗费用,本公司依下列约定承担保险责任:

  1、住院费保障:住院费保险金按被保险人实际住院床位费用给付,每日给付限额为20元,每次住院最长给付天数为一百八十天。

  2、住院杂项费及手术费保障:对被保险人因每次住院所引起的杂项费及手术费,本公司对其超过400元的部分按附表二所规定的比例计算给付保险金。即:被保险人对其每次住院所发生的杂项费及手术费,需先自付400元,本公司仅对超过400元的部分承担给付保险金责任。杂项费及手术费指:一般护理费、医药费、治疗费、诊疗费、检查费、化验费、放射费、麻醉费、输血费、输氧费、材料费、手术费。

  二、在本合同有效期内,被保险人不论一次或多次发生住院医疗费用,本公司均按本条第一项规定分别给付保险金,累计给付保险金达到保险金额全数时,本合同效力即行终止。

  第四条 责任免除

  因下列情形之一,致使被保险人支付的住院医疗费用,本公司不负给付保险金责任:

  一、投保人故意致被保险人伤害、患病住院;

  二、被保险人故意犯罪或拒捕;

  三、被保险人殴斗、醉酒、自杀、故意自伤及服用、吸食、注射毒品;

  四、被保险人受酒精、毒品、管制药物的影响而导致的意外;

  五、被保险人酒后驾驶、无照驾驶及驾驶无有效行驶证的机动交通工具;

  六、投保前已存在的疾病、先天性疾病及遗传性疾病;

  七、被保险人被确诊患有艾滋病(AIDS)或感染艾滋病毒(HIV呈阳性)期间;

  八、被保险人妊娠、安胎、流产、分娩、节育以及由此而引起的损害或疾病;

  九、美容手术、外科整形、天生畸形矫正、牙齿治疗及手术;

  十、购置移植器官、安装人工器官、购买轮椅、心脏起搏器、助听器及配镜;

  十一、被保险人从事潜水、跳伞、攀岩运动、探险活动、武术比赛、摔跤比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险运动;

  十二、战争、军事行动、暴乱或武装叛乱;

  十三、核爆炸、核辐射或核污染及因此导致的疾病;

  十四、一般身体检查、疗养、康复治疗、特别护理或静养;

  十五、社会医疗保险管理部门规定应自费的药品、检查、手术、治疗及其它项目;

  十六、未经卫生管理部门批准的医疗收费项目。

  第五条 保险期间

  本合同的保险期间为一年,自本公司同意承保、收取保险费并签发保险单次日零时起开始生效,至约定的终止日二十四时止。

  第六条 保险金额和保险费

  一、本合同的保险金额最低为人民币一万元,保险金额一经确定,保险期间内不得变更。

  二、本合同的保险费根据被保险人的年龄,按照《个人住院医疗保险费率表》(详见附表一)交纳保险费,投保时一次交清。

  第七条 续保

  一、保险期间届满时,投保人提出申请,经本公司同意后可续保本保险。

  二、续保保险费应按续保当时年龄对应的费率计算并一次交清。

  三、本公司有权调整本保险的保险费率,经调整的保险费率将通知投保人,自续保起适用。

  四、被保险人在保险期间内住院且延续至保险期间届满时仍未出院,经本公司同意续保的,其住院医疗费用根据实际发生时间,按原保单和新保单分别承担保险责任;本公司不同意续保的,本公司对其保险期间届满后一个月内所发生的住院医疗费用,仍按第三条规定承担给付保险金责任,累计给付保险金不得超过其保险金额。

  第八条 如实告知

  订立本合同时,本公司应向投保人明确说明本合同的条款内容,特别是责任免除条款,并可以就投保人、被保险人的有关情况提出书面询问,投保人、被保险人应当如实告知。

  投保人、被保险人故意未履行如实告知义务,本公司有权解除本合同,并对本合同解除前发生的保险事故,不负给付保险金的责任,不退还保险费。

  投保人、被保险人因过失未履行如实告知义务,足以影响本公司决定是否同意承保或提高保险费率的,本公司有权解除本合同;对保险事故的发生有严重影响的,本合同解除前发生的保险事故,本公司不负给付保险金的责任,并在扣除手续费后退还未满期保险费。

  第九条 受益人

  本合同保险金的受益人为被保险人本人,本公司不受理其它指定或变更。

  第十条 保险事故通知

  投保人、被保险人应于知道或应当知道保险事故发生之日起十日内通知本公司。否则投保人、被保险人应承担由于通知迟延致使本公司增加的勘查、检验等项费用,因不可抗力导致的迟延除外。

  被保险人在非指定医院就医,必须事先征得本公司同意,否则本公司不承担保险责任。

  第十一条 保险金的申请

  一、被保险人发生保险责任范围内的医疗费用支付,由被保险人作为申请人,于被保险人出院后三十日内,填写保险金给付申请书,并凭下列证明和资料向本公司申请给付保险金:

  1、保险单及交费凭证;

  2、被保险人户籍证明及身份证明;

  3、由本公司指定医院出具的医疗诊断书(写明诊断全称、简单病史及治疗过程)及住院医疗费用的原始凭证、结算明细表和处方;

  4、与确认保险事故的性质、原因、伤害程度等有关的其它证明和资料。

  二、本公司收到申请人的保险金给付申请书及上述证明和资料后,对确定属于保险责任的,在与申请人达成有关给付保险金数额的协议后十日内,履行给付保险金责任。对于不属于保险责任的,向申请人发出拒绝给付保险金通知书。

  三、被保险人对本公司请求给付保险金的权利,自其知道或应当知道保险事故发生之日起二年内不行使而消灭。

  四、如为代理人申领,应提供委托人授权委托书及代理人身份证明。

  第十二条 年龄确定与错误处理

  一、被保险人的年龄以周岁计算。

  二、投保人在申请投保时,应将被保险人的真实年龄在投保单上填明,如果发生错误应按照下列规定办理:

  1、投保人申报的被保险人年龄不真实,并且其真实年龄不符合本合同约定的年龄限制的,本公司可以解除合同,并在扣除手续费后向投保人退还保险费。

  2、投保人申报的被保险人年龄不真实,致使投保人实交保险费少于应交保险费的,本公司有权更正并要求投保人补交保险费;若已发生保险事故,本公司将在给付保险金时按实交保险费和应交保险费的比例给付。

  3、投保人申报的被保险人年龄不真实,致使投保人实交保险费多于应交保险费的,本公司应将多收的保险费退还投保人。

  第十三条 地址变更

  投保人住所或通讯地址变更时,应及时以书面形式通知本公司,投保人未以书面形式通知的,本公司将按本合同注明最后住所或通讯地址发送有关通知。

  第十四条 合同内容变更

  在本合同有效期内,经投保人和本公司协商同意,可以变更本合同的有关内容。变更本合同的,应当由本公司在原保险单或者其它保险凭证上批注或者附贴批单,或者由投保人和本公司订立变更的书面协议。

  第十五条 投保人解除合同的处理

  投保人于本合同成立后,不愿继续保险并未发生保险金给付,投保人可以书面通知要求解除本合同。

  一、投保人要求解除本合同时,应提供下列证明和资料:

  1、保险合同;

  2、保险费收据;

  3、合同解除申请书;

  4、投保人身份证明。

  二、投保人要求解除合同的,自本公司接到合同解除通知书之日起保险责任终止,本公司将于接到上述证明和资料之日起三十日内在扣除手续费后退还未满期保险费。

  第十六条 争议处理

  在本合同履行过程中,双方发生争议的,应协商解决;协商未达成协议的,可向保险单签发地人民法院提起诉讼。

  第十七条 释义

  指定医院:是指本公司指定或同意的区、县级以上公立医院。

  住院:是指被保险人因疾病或意外伤害而入住本公司指定医院之正式病房进行治疗,并正式办理入出院手续,不包括入住门诊、急诊观察室、其它非正式病房或挂床住院。

  疾病:是指本合同生效六十日后(按期续保除外)所患疾病。

  意外伤害:是指外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。

  艾滋病:是后天性免疫力缺乏综合症的简称。

  艾滋病病毒:是后天性免疫力缺乏综合症病毒的简称。后天性免疫力缺乏综合症的定义应按世界卫生组织制定的定义为准,如在血液样本中发现后天性免疫力缺乏综合症病毒或其抗体,则可认定为感染艾滋病或艾滋病病毒。

  潜水:是指以辅助呼吸器材在江、河、湖、海、水库、运河等水域进行的水下运动。

  攀岩运动:是指攀登悬崖、楼宇外墙、人造悬崖、冰崖、冰山等运动。

  武术比赛:是指两人或两人以上对抗性柔道、空手道、跆拳道、散打、拳击等各种拳术及各种使用器械的对抗性比赛。

  探险活动:是指明知在某种特定的自然条件下有失去生命或使身体受到伤害的危险,而故意使自己置身其中的行为。如江河漂流、徒步穿越沙漠或人迹罕见的原始森林等活动。

  特技:是指从事马术、杂技、驯兽等特殊技能活动。

  不可抗力:是指不能预见、不能避免并克服的客观情况。

  未满期保险费:为保险费×(12-本合同已经过月数)÷12,不足月的按一个月计算。

  手续费:为未满期保险费的25%。

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