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意外保险理赔案例

  意外保险理赔案例

  保险专家建议:意外险出险应马上报案,并尽量保留更多证明

  市民关先生:3年前我开始购买某保险公司的一款组合保险产品,并每年按时续保。除了房屋、室内财产等财产险保障外,保单中也包含了我和妻子的意外伤害保障。今年2月3日,我妻子在三楼阳台晒衣服,不慎在阳台楼阶摔倒,但当时家中无人。直到当天下午4时许我回家后才发现,妻子倒在地上已不省人事。急救医生诊断已经死亡,死因为:1、猝死;2、颅脑外伤。日前我接到保险公司“不赔”的告知函,伤痛之余更不解,“这么意外的事情,怎么意外保险不赔呢”?

  答:保险公司查询了关先生的报案登记及相关理赔资料,发现关先生购买的意外保险确实含有意外伤害保障,其妻子为连带被保险人,此次事故报案时间为今年2月6日。

  针对关先生的质疑,保险公司相关负责人表示,理赔人员接到报案后向相关医院进行了调查核实。“当时医生给出的主要诊断为‘猝死’,而在法医学上‘猝死’是被定义为由于自身潜在的疾病或技能障碍,于发病起24小时内的突然死亡。诊断书上的另一诊断‘颅脑外伤’,实为倒下时所致的意外伤害,但并不是导致死亡的直接因素。”他说,“因此,被保险人是疾病死亡而不是意外死亡,不属于这份保单的责任范围,这也是我们所做理赔决定的关键理由”。

  他同时指出,事故现场急救人员证实其妻已经死亡后,关先生并未选择进行尸检,并且是在遗体火化后才向保险公司报案。根据其保单相关条款,“投保人、被保险人或受益人未通知或通知延迟致使必要的证据丧失或事故性质、原因无法认定时,应承担相应的责任”。

  律师:无论保险公司给予何种理赔决定,关先生始终有权向法院起诉,通过法律途径寻求解决。这就需要详细查看相关保单的具体条款,掌握其中对意外伤害及其保障范围的界定,并核查相关保险法律法规,再调查对应事故实际情况。另外,保险合同本是格式文本,部分条款未必完全公正,若与保险公司再做协商,或有游走空间。

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