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华泰住院津贴保险条款

  华泰住院津贴保险条款

  总则

  第一条

  本保险合同由保险条款、投保单、保险单、保险凭证以及批单等组成。凡涉及本保险合同的约定,均应采用书面形式。

  第二条

  一、应为出生满六个月至六十五周岁(含六十五周岁),身体健康、能正常工作或正常生活的自然人。

  或

  二、应为年满十六周岁至六十五周岁(含十六周岁及六十五周岁),身体健康、能正常工作或正常生活的投保单位在职、在编人员或团体会员。

  第三条

  一、应为具有完全民事行为能力的被保险人本人、对被保险人有保险利益的其他人。

  或

  二、应为对被保险人有保险利益的机关、企业、事业单位和社会团体,其投保的人数必须占约定承保团体人员的75%以上,且投保人数不低于5 人。

  第四条

  (一) 住院津贴保险金

  除另有约定外,本保险合同的住院津贴保险金受益人为被保险人本人。

  订立本保险合同时,被保险人或投保人可以指定一人或数人为癌症保险金受益人。癌症保险金受益人为数人时,应确定其受益顺序和受益份额;未确定受益份额的,各癌症保险金受益人按照相等份额享有受益权。投保人指定受益人时须经被保险人同意。

  被保险人死亡后,有下列情形之一的,保险金作为被保险人遗产,由保险人依照《中华人民共和国继承法》的规定履行给付保险金的义务:

  (1) 没有指定受益人,或者受益人指定不明无法确定的;

  (2) 受益人先于被保险人死亡,没有其他受益人的;

  (3) 受益人依法丧失受益权或者放弃受益权,没有其他受益人的。

  受益人与被保保险人在同一事件中死亡,且不能确定死亡先后顺序的,推定受益人死亡在先。投保人为与其有劳动关系的劳动者投保人身保险,不得指定被保险人及其近亲属意外的人为受益人。

  被保险人或投保人可以变更身故保险金受益人,便需书面通知保险人,由保险人在本保险合同上批注。对因身故保险金受益人变更发生的法律纠纷,保险人不承担任何责任。

  投保人指定或变更身故保险金受益人的,应经被保险人书面同意。被保险人为无民事行为能力人或限制民事行为能力人的,应由其监护人指定或变更身故保险金受益人。

  (二) 癌症住院医疗津贴保险金

  除另有约定外,本保险合同的癌症住院医疗津贴保险金受益人为被保险人本人。

  (三) 重症监护津贴保险金

  除另有约定外,本保险合同的重症监护津贴保险金受益人为被保险人本人。

  (四) 住院手术医疗津贴保险金

  除另有约定外,本保险合同的住院手术医疗津贴保险金受益人为被保险人本人。

  保障内容

  第五条

  在本保险合同的保险期间内,保险人承担下列保险责任:

  在本保险合同期间内,被保险人遭受意外伤害事故或自本合同条款保险期间起始之日起六十日后(续保者不受六十日规定的限制)初次罹患疾病,经认可的医疗机构诊断必须住院治疗的,保险人就每次住院天数超过三天的,从第四天起,按照本附加条款中列明的每日住院津贴金额乘以实际住院天数(自第四天起算,不含前三天)向被保险人给付住院收入津贴保险金。 同一住院原因的给付天数不超过九十天,在保险期间内累计给付天数最高以一百八十天为限,保险人一次或累计支付保险金达到对应保险金额时,对该被保险人的保险责任同时终止。

  可选保险责任:

  1.癌症住院医疗津贴: 保险期间内被保险人自保险期间起始之日起90 日(续保不受90日规定的限制)后因初次罹患恶性肿瘤,经医院诊断必须住院治疗,保险人按照保险单或保险凭证中列明的每日癌症住院医疗津贴金额与实际的、必要的、合理的住院天数的乘积向被保险人给付癌症住院医疗津贴保险金,同一次住院给付天数不超过九十天,在保险期间内累计给付天数不超过一百八十天。

  2.重症监护津贴: 保险期间内被保险人遭受意外伤害事故或自保险期间起始之日起三十日后(续保不受三十日规定的限制)罹患疾病,经医院诊断必须入住重症监护病房的,保险人按照保险单或保险凭证中列明的每日重症监护津贴金额与实际的、必要的、合理的住院天数的乘积向被保险人给付重症监护津贴保险金。同一次住院给付天数不超过三十天,在保险期间内累计给付天数不超过六十天。

  3.住院手术医疗津贴: 保险期间内被保险人遭受意外伤害事故或自保险期间起始之日起90 日(续保不受90 日规定的限制)后罹患疾病,经医院诊断在住院期间必须施行手术治疗的,保险人根据本合同所附“住院手术津贴等级标准表”的规定,按该手术项目所对应的比例乘以保险单或保险凭证中列明的对应保险金额给付住院手术医疗津贴。

  如被保险人所施行的手术不在“住院手术津贴等级标准表”所列范围内,保险人将根据手术所属科别和手术部位参照“住院手术津贴等级标准表”中相近项目确定给付手术医疗津贴等级,但给付金额不超过该科手术最高津贴的50%。

  被保险人一次住院施行多次手术的,各次手术可累计给付,但每年最高累计给付金额不超过保险单或保险凭证中列明的该项保险金额。被保险人因一次手术涉及多个手术项目时,按各手术项目中等级最高之标准给付,不可累计计算。

  责任免除

  第六条 因下列情形之一,直接或间接导致被保险人发生住院医疗费用的,保险人不承

  担赔偿责任:

  (一)本保险合同生效前罹患的疾病及已有残疾的治疗和康复;或保单中特别约定的除外疾病;

  (二)投保人的故意行为;

  (三)被保险人自致伤害或自杀;但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外;

  (四)被保险人从事违法、犯罪活动或拒捕;

  (五)被保险人挑衅或故意行为而导致的打斗、被袭击或被故意杀害;

  (六)被保险人醉酒,服用、吸食或注射毒品或服用影响行为能力的相关药品或受管制药品的影响;

  (七)被保险人酒后驾驶、无有效驾驶证照驾驶,或驾驶无有效行驶证的机动交通工具;或搭乘未经当地相关政府部门登记许可的交通工具;

  (八)被保险人精神错乱或精神失常;

  (九)被保险人未遵医嘱,私自服用、涂用、注射药物;

  (十)被保险人因检查、麻醉、手术治疗(含整容手术)、药物治疗等导致的医疗事故导致的伤害,以及由此引发的并发症;

  (十一)被保险人流产、堕胎、分娩、不孕症、避孕或绝育手术、变性手术、人体试验和人工生殖导致的伤害,及由此而引起的并发症;

  (十二)被保险人患艾滋病(AIDS)或感染艾滋病病毒(HIV呈阳性)期间;

  (十三)被保险人健康护理(含体检、健康体检、疗养、特别护理或静养) 等非治疗性的行为及无客观病征证明其不健康及以捐献身体器官为目的的医疗行为;

  (十四)被保险人罹患先天性疾病和症状、遗传性疾病、先天性畸形或缺陷、变性或染色体异常;被保险人罹患特定传染病、职业病、地方病、精神和行为障碍、心理疾病、发病;

  (十五)非因意外伤害而进行的牙科治疗或手术以及任何原因导致的牙齿修复或整形;

  (十六)预防性手术(如预防性阑尾切除、预防性扁桃体切除)、椎间盘突出症;

  (十七)被保险人未经保险人同意的转院治疗;被保险人在家自设病床治疗;

  (十八)被保险人在非认可的医疗机构住院治疗;

  (十九)任何生物、化学、原子武器、原子能或核能爆炸、辐射或污染;

  (二十)战争(无论宣战与否)、内战、军事行动、恐怖袭击、暴乱、绑架或其他类似的武装叛乱;

  (二十一)被保险人从事潜水、跳伞、滑翔、热气球运动、攀岩、探险活动、武术比赛、摔跤比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险运动或活动期间;被保人从事航空或飞行活动4期间(以缴费乘客身份乘坐商业客运民航班机期间除外);

  (二十二)被保险人作为职业运动员在参加训练或比赛期间;被保险人作为军人(含特种兵)、警务人员(含防暴警察)在训练或执行公务期间;

  (二十三)被保险人从事本条款内列明高危工种和职业的工作期间,但被保险人的职责属于纯文职或管理性质以及不涉及体力劳动或危险工种者不在此列。

  若由于本保险合同中责任免除的情形导致的被保险人身故,保险人将退还未满期净保费。

  保险金额和保险费

  第七条

  保险金额是保险人承担给付保险金责任的最高限额。

  保险金额由投保人、保险人双方约定,并在保险单中载明。

  投保人应该按照合同约定向保险人交纳保险费。

  保险费依据保险金额与保险费率计收,并于保险合同上载明。除合同另有约定外,投保人应于约定的缴费日期一次性缴清保险费。投保人若未按约定足额交纳保险费,保险人对其实际足额支付之日前发生的保险事故,不承担相应的保险责任。

  保险期间

  第八条 本合同保险期间为一年,保险期间以保险单载明的起讫时间为准。

  保险人义务

  第九条

  本保险合同成立后,保险人应当及时向投保人签发保险单或其他保险凭证。

  第十条

  保险人认为被保险人提供的有关索赔的证明和资料不完整的,应当及时一次性通知投保人、被保险人补充提供。

  第十一条

  保险人收到被保险人的给付保险金的请求后,应当及时作出是否属于保险责任的核定;情形复杂的,应当在三十日内作出核定,但保险合同另有约定的除外。

  保险人应当将核定结果通知被保险人;对属于保险责任的,在与被保险人达成给付保险金的协议后十日内,履行赔偿保险金义务。保险合同对给付保险金的期限有约定的,保险人应当按照约定履行给付保险金的义务。保险人依照前款约定作出核定后,对不属于保险责任的,应当自作出核定之日起三日内向被保险人发出拒绝给付保险金通知书,并说明理由。

  第十二条

  保险人自收到给付保险金的请求和有关证明、资料之日起六十日内,对其给付的数额不能确定的,应当根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付;保险人最终确定给付的数额后,应当支付相应的差额。

  投保人、被保险人义务

  第十三条

  除另有约定外,投保人应当在保险合同成立时交清保险费。

  第十四条

  订立保险合同,保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如

  实告知。

  投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除本合同。

  前款规定的合同解除权,自保险人知道有解除事由之日起,超过三十日不行使而消灭。

  自合同成立之日起超过二年的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担给付保险金责任。

  投保人故意不履行如实告知义务的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担给付保险金责任,并不退还保险费。

  投保人因重大过失未履行如实告知义务,对保险事故的发生有严重影响的,保险人对合同解除前发生的保险事故,不承担给付保险金责任,但应当退还保险费。

  保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担给付保险金责任。

  第十五条

  被保险人变更职业或工种时,投保人或被保险人应在10 日内以书面形式通知保险人。

  被保险人所变更的职业或工种依照保险人职业分类在拒保范围内的,保险人在接到通知后有权解除本保险合同并按照接到通知之日退还原职业或工种所对应的未满期保险费。被保险人所变更的职业或工种依照保险人职业分类仍可承保的或在拒保范围内但保险人认定可以继续承保的,保险人按照接到通知之日计算并退还原职业或工种所对应的未满期保险费,投保人补交按照保险人接到通知之日计算的新职业或工种所对应的未满期保险费。

  被保险人所变更的职业或工种,依照保险人职业分类其危险性增加,且未依本条约定通知保险人而发生保险事故的,保险人按其原交保险费比新职业或工种所对应的保险费率计算并给付保险金。被保险人所变更的职业或工种依照保险人职业分类在拒保范围内,保险人不承担给付保险金的责任。

  第十六条

  投保人住所或通讯地址变更时,应及时以书面形式通知保险人。投保人未通知的,保险人按本保险合同所载的最后住所或通讯地址发送的有关通知,均视为已发送给投保人。

  第十七条

  在保险期间内,投保人因其人员变动,需增加、减少被保险人时,应以书面形式向保险人提出申请。保险人同意后出具批单,并在本保险合同中批注。

  被保险人人数增加时,保险人在审核同意后,于收到申请之日的次日零时开始承担保险责任,并按约定增收未满期保险费。

  被保险人人数减少时,保险人在审核同意后,于收到申请之日的次日零时起,对减少的被保险人终止保险责任(如减少的被保险人属于已离职的,保险人对其所负的保险责任自其离职之日起终止),并按约定退还未满期净保费,但减少的被保险人本人或其保险金申请人已领取过任何保险金的,保险人不退还未满期净保费。减少后的被保险人人数不足其在职人员75%或人数低于5 人时,保险人有权解除本保险合同,并按约定退还未满期净保费。

  第十八条

  投保人、被保险人或者保险金受益人知道保险事故发生后,应当在及时通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知,致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的,保险人对无法确定的部分,不承担给付保险金责任,但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。

  上述约定,不包括因不可抗力而导致

  保险金申请与给付

  第十九条

  保险金申请人向保险人申请给付保险金时,应提交以下材料。保险金申请人因特殊原因不能提供以下材料的,应提供其他合法有效的材料。保险金申请人未能提供有关材料,导致保险人无法核实该申请的真实性的,保险人对无法核实部分不承担给付保险金的责任。

  一、住院津贴保险金、癌症住院医疗津贴保险金、重症监护津贴保险金及住院手术医疗津贴保险金的申请所需材料:

  由被保险人作为索赔申请人填写保险金给付申请书,并凭下列证明文件、资料原件向保险人申请给付保险金:

  1. 保险单、其它保险凭证正本;

  2. 被保险人户籍证明或身份证明;

  3. 被保险人是投保人单位职员或团体会员的证明;

  4. 认可的医疗机构出具的完整的门急诊病历及医疗纪录、出院小结、住院医疗正式收据;

  5. 其他与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。

  二、如被保险人委托他人申领保险金,还须提供授权委托书及受托人的身份证明和资料;

  如投保人为合法机关、企业、事业单位和社会团体,还须提供被保险人是投保人单位职员或团体会员的证明。

  三、境外出险申请

  境外出险除须按照本条一款、二款约定提供相应索赔申请文件外,凡由境外机构或个人出具的索赔文件必须经境外出险地当地合法公证机构对文件的有效性及真实性进行公证,或经中国驻当地所在国使领馆认可。

  第二十条 保险金申请人向保险人请求给付保险金的诉讼时效期间为二年,自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。

  合同的解除

  第二十一条 在本保险合同成立后,投保人可以书面形式通知保险人解除合同,但保险人已根据本保险合同约定给付保险金的除外。

  投保人解除本保险合同时,应提供下列证明文件和资料:

  (1)保险合同解除申请书;

  (2)保险单原件;

  (3)保险费交付凭证;

  (4)投保人身份证明。

  (5)除上述文件外,团险投保人须提供表明被保险人知悉退保事宜的有效证明。

  投保人要求解除本保险合同,自保险人接到保险合同解除申请书之时起,本保险合同的效力终止。保险人收到上述证明文件和资料之日起30 日内退还保险单的未满期净保费。

  合同的争议处理和法律适用

  第二十二条

  因履行本保险合同发生的争议,由当事人协商解决。协商不成的,提交保险单载明的仲裁机构仲裁;保险单未载明仲裁机构或者争议发生后未达成仲裁协议的,依法向人民法院起诉。

  第二十三条

  与本保险合同有关的以及履行本保险合同产生的一切争议处理适用中华人民共和国法律(不包括港澳台地区法律)。

  第二十四条

  1、周岁: 以法定身份证明文件中记载的出生日期为基础计算的实足年龄。

  2、保险人:与投保人签订保险合同的华泰财产保险股份有限公司各地分支机构。

  意外伤害:指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害的客观事件。

  3、意外伤害:指以外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。

  4、认可的医疗机构:在中国境内(不包括香港、澳门、台湾)是指经中华人民共和国卫生部门评审确定的二级或以上的公立医院或投保人与保险人协商共同指定的医院或医疗机构。

  在中国境外(包括港、澳、台)是指保险人认可的根据所在国家法律规定合法成立、运营并符合以下标准的医疗机构:

  1) 主要运营目的是以住院病人形式提供接待患病、受伤的人并为其提供医疗护理和治疗,

  2) 在一名或若干医生的指导下为病人治疗,其中最少有一名合法执业资格的驻院医生8驻诊,

  3) 维持足够妥善的设备为病人提供医学诊断和治疗,并于机构内或由其管理的地方提供进行各种手术的设备,

  4) 有合法执业的护士提供和指导二十四小时的全职护理服务。

  本附加条款中所指医院不包括以下或类似的医疗机构:

  1) 精神病院;

  2) 老人院、疗养院、戒毒中心和戒酒中心;

  3) 健康中心或天然治疗所、疗养或康复院。

  5、住院:指被保险人因意外伤害或罹患疾病,经医生根据临床诊断,必须入住医院之正式病房进行治疗,正式办理入院手续且连续住院十二小时以上,但不包括入住门诊观察室、家庭病床、其它挂床住院及不合理的住院。如被保险人因非医疗目的自行离开病房十二小时(含)以上,视为自动出院。

  挂床住院指被保险人住院过程中一日内未接受与入院诊断相关的检查和治疗,或一日内住院不满二十四小时,遵医嘱到外院接受临时诊疗的除外。

  6、实际住院天数:指被保险人在医院住院部病房内实际的住院治疗日数。住院满二十四小时为一日,但不含被保险人在住院治疗期间擅自离院期间的日数。

  7、同一住院原因:指被保险人因同一意外伤害事故及其引发的并发症而间歇性入住医院,前次出院与后次入院日期相隔未达九十日,则视为同一住院原因。

  8、管制药品:指根据《中华人民共和国药品管理法》及有关法规被列为特殊管理的药品,包括麻醉药品,精神药品,毒性药品及放射性药品。

  9、酒后驾驶、驾驶无有效行驶证的机动车:指依照国家相关法规规定或经公安交通管理部门认定的酒后驾驶、驾驶无有效行驶证的机动车的情形。

  10、无合法有效驾驶证驾驶:指被保险人存在以下情形之一者

  (1)无驾驶证或驾驶证有效期已届满;

  (2)驾驶的机动车与驾驶证载明的准驾车型不符;

  (3)实习期内驾驶公共汽车、营运客车或者载有爆炸物品、易燃易爆化学物品、剧毒或者放射性等危险物品的机动车,实习期内驾驶的机动车牵引挂车;

  (4)持未按规定审验的驾驶证,以及在暂扣、扣留、吊销、注销驾驶证期间驾驶机动车;

  (5)使用各种专用机械车、特种车的人员无国家有关部门核发的有效操作证,驾驶营业性客车的驾驶人无国家有关部门核发的有效资格证书;

  (6)依照法律法规或公安机关交通管理部门有关规定不允许驾驶机动车的其他情况下驾车。

  11、感染艾滋病病毒或患艾滋病 :艾滋病病毒指人类免疫缺陷病毒,英文缩写为HIV。

  艾滋病指人类免疫缺陷病毒引起的获得性免疫缺陷综合征,英文缩写为AIDS。在人体血液或其它样本中检测到艾滋病病毒或其抗体呈阳性,没有出现临床症状或体征的,为感染艾滋病病毒;如果同时出现了明显临床症状或体征的,为患艾滋病。9

  12、先天性疾病:指被保险人一出生就具有的疾病(症状或体征)。这些疾病是因人的遗传物质(包括染色体以及位于其中的基因)发生了对人体有害的改变而引起的,或因母亲怀孕期间受到内外环境中某些物理、化学和生物等因素的作用,使胎儿局部体细胞发育异常,导致婴儿出生时有关器官系统在结构或功能上呈现异常。

  13、遗传性疾病:指生殖细胞或受精卵的遗传物质(染色体和基因)发生突变或畸变所引起的疾病,通常具有由亲代传至后代的垂直传递的特征。

  14、先天性畸形、变形或染色体异常:指被保险人出生时就具有的畸形、变形或染色体异常。先天性畸形、变形和染色体异常依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》(ICD-10)确定。

  15、特定传染病:根据中华人民共和国相关法律规定的法定传染病甲类和乙类发生暴发流行疫情的情况,相关法律发生调整,则本定义作相应调整。

  甲类:鼠疫、霍乱及副霍乱、天花、严重急性呼吸系统综合症(英文缩写为SARS)。

  乙类:白喉、流行性脑脊膜炎、痢疾(菌痢和阿米巴痢疾)、伤寒及副伤寒、病毒性肝炎、疟疾、斑疹伤寒、回归热、黑热病、森林脑炎、恙虫病、流行性出血热、钩端螺旋体病、布鲁氏菌病。

  16、职业病:在生产环境或劳动过程中,一种或几种对健康有害的因素导致的疾病。职业病的范围以国家正式颁布的种类为准。

  17、地方病:在一定地区或人群中发生的疾病。新病例来自本地。与地方的地质、地貌、水土、气候等因素密切相关,并在条件类似的地区蔓延流行。以当地地方病防治机构的公布为准。

  18、潜水:指以辅助呼吸器材在江、河、湖、海、水库、运河等水域进行的水下活动。

  19、热气球运动:指乘热气球升空飞行的体育活动。

  20、攀岩:指攀登悬崖、楼宇外墙、人造悬崖、冰崖、冰山等活动。

  21、探险活动:指明知在某种特定的自然条件下有失去生命或使身体受到伤害的危险,而故意使自己置身其中的行为。如江河漂流、徒步穿越沙漠或人迹罕见的原始森林等活动。

  22、武术比赛:指两人或两人以上对抗性柔道、空手道、跆拳道、散打、拳击等各种拳术及各种使用器械的对抗性比赛。

  23、特技:指马术、杂技、驯兽等特殊技能。

  24、乘坐商业客运民航班机期间:指被保险人自持有效机票进入商业客运民航班机的舱门时起至走出舱门时止。

  25、高危工种和职业:采矿、采石、采砂石业、油矿开采业、钻井业及有关勘探,坑道内、外作业,钢铁业、金属冶炼和处理业,化学原料、易燃易爆易腐蚀品的制造业,易燃易爆品运输业,海上、港口作业,航空执勤人员(含飞行驾驶员及空勤人员) ,建筑业,铁路铺设、高空作业、高楼外部烟囱清洁工人、室外安装装潢人员,装卸工人,海水浴场,特种营业(如舞厅),森林砍伐业工人,武打、特技、杂技、演员、驯兽人员,从事散打拳击等创伤性竞技运动员、战地记者、电力、高压电工程设施、管道架设工人,潜水人员,爆破人员,炸药业、烟花爆竹业工人。

  26、未满期净保费: 未满期净保费=保险费×[1-(保险单已经过天数/保险期间天数)] ×(1-X%)。经过天数不足一天的按一天计算。10

  27、不可抗力:是指不能预见、不能避免并不能克服的客观情况。

  28、医生:指除被保险人或其直系亲属以外的,依据其执业国家之法律,正式注册且有行医资格,并在其行医资格范围内行医之医生。

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