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守护专家意外医疗(推广版)团体医疗保险责任条款

  守护专家意外医疗(推广版)团体医疗保险责任条款

  中国人民健康保险股份有限公司守护专家意外医疗(推广版)团体医疗保险责任条款

  (本责任条款与短期团体医疗保险基本条款共同构成保险合同的保险条款部分)

  (2009年9月向中国保险监督管理委员会备案)

  1 保险责任及责任免除

  1.1 意外伤害事故费用限额 由投保人与本公司共同约定被保险人的每次意外伤害事故及全年意外伤害事故的费用限额,并在保险单中载明。

  1.2 保险责任 本合同保险期间为一年。本合同有效期内,本公司承担下列保险责任:

  等待期设置 本合同的保险责任无等待期。

  意外伤害医疗保险金 被保险人因遭受意外伤害事故,在医院门急诊或普通病房住院进行治疗,对每次意外伤害事故发生之日起180天内产生的合理且必需的急救车费及符合投保所在地社会基本医疗保险支付范围的、合理且必需的医疗费用(包括床位费用、药品费用、护理费用、诊疗费用、治疗费用、检查化验费用、手术费用),本公司在约定的费用限额以内,扣除约定的免赔额后,按约定的比例给付意外伤害医疗保险金。

  1.3 责任免除

  因下列情形之一引起的保险事故,本公司不承担给付保险金的责任:

  1) 因各种原因引起的流产、分娩、椎间盘突出、牙齿修复、牙齿矫形、视力矫正、理疗、整容所产生的费用,本公司不承担给付保险金的责任;

  2) 投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害;

  3) 因整容手术、药物过敏或其他医疗行为所致的事故;

  4) 被保险人未遵医嘱,服用、涂用、吸入或注射药物;

  5) 被保险人从事潜水、滑水、漂流、跳伞、攀岩、蹦极、驾驶滑翔机、探险、摔跤比赛、拳击比赛、武术比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险职业活动;

  6) 被保险人故意自伤、自杀(被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外)、故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施;

  7) 战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱及核爆炸、核辐射或核污染。

  被保险人在下列期间内发生的保险事故,本公司不承担给付保险金的责任:

  1) 醉酒、主动吸食或注射毒品;

  2) 酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶,或驾驶无有效行驶证的机动车。

  2 其他事项

  2.1 职业或工种变更

  本合同有效期内,被保险人职业或工种变更时,应书面通知本公司。

  被保险人变更后的职业或工种不属于本险种承保范围内的,本公司对职业变更后发生的保险事故不承担给付保险金的责任,但向投保人退还该被保险人的现金价值,同时对该被保险人的保险责任终止;

  被保险人变更后的职业或工种属于本险种的承保范围,且自职业或工种变更日算起,剩余有效期内投保人实付保险费少于应付保险费的,本公司有权更正并要求投保人加缴保险费,或在给付保险金时按照职业变更日后实付保险费与应付保险费的比例支付;

  被保险人变更后的职业或工种属于本险种的承保范围,且自职业或工种变更日算起,剩余有效期内投保人实付保险费多于应付保险费的,本公司将多收的保险费无息退还投保人。

  2.2 被保险人变动

  如因人员变动需要增加被保险人时,投保人应书面通知本公司。经审核同意并收取相应保险费后,本公司按约定的日期开始承担该被保险人的保险责任。

  如因离职或其他原因需要减少被保险人时,投保人应书面通知本公司,相关被保险人资格自通知到达之日起丧失;如投保人要求的相关被保险人资格取消之日在通知到达日之后,则相关被保险人资格自投保人要求取消之日零时起丧失。如果该被保险人未发生本合同责任范围内的保险事故,本公司向投保人退还该被保险人的现金价值。

  本合同的被保险人总数小于5人,或低于有参加保险资格人数的75%时,本公司有权解除本合同,并向投保人退还本合同的现金价值。

  2.3 保险金申请资料

  申请人应提供下列资料,本公司有权保留申请资料的原件或复印件:

  1) 受益人的有效身份证件;

  2) 意外伤害事故证明;

  3) 被保险人门诊治疗的,需提供医院出具的诊断证明书、处方和病历;被保险人住院治疗的,需提供医院出具的诊断证明书、入出院证明和出院小结;

  4) 医疗费用收据原件和费用清单;

  5) 所能提供的与确认保险事故性质、原因等相关的其他证明和资料。

  若被保险人发生的属于保险责任范围内的医疗费用已通过其他商业保险公司等途径得到了部分补偿,本公司仅对剩余部分按照本责任条款的约定进行给付。申请人需提供已注明给付比例或给付金额的医疗费用收据原件或复印件,收据原件或复印件上应同时加盖给付单位的印章。

  以上证明和资料不完整的,本公司将及时一次性通知申请人补充提供有关证明和资料。

  2.4 适用范围 本保险的保险责任仅适用于中国大陆(不含香港、澳门和台湾地区)。

  名词释义

  1 意外伤害 因遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件而使身体受到伤害。

  2 现金价值

  指保险单所具有的价值,通常体现为解除合同时,根据精算原理计算的,由本公司退还的那部分金额。

  现金价值金额=年交保险费×(1-25%)×(1-保单经过天数/365)

  3 住院 指被保险人以治疗疾病为目的,正式办理入住院手续进行治疗的行为,不包括入住门急诊观察室、家庭病床及不合理住院。

  4 医院 指依法设立的二级甲等或二级甲等以上医疗机构。

  5 普通病房 符合投保所在地社会基本医疗保险医疗服务设施目录规定的普通病房、血液病房、监护病房、抢救病房、干部病房。

  6 急救车费 指发生意外伤害事故后,由医院或专业的急救机构用急救车将被保险人从事故发生地点转送到医院或在医院之间进行转送的费用,包括急救车费以及在急救车上发生的用于抢救的医疗费用。

  7 床位费用 指被保险人在医院治疗期间使用的医院床位的费用。不包括陪人床、家庭病床等。

  8 药品费用 包括中成药、中草药和西药的费用。

  9 护理费用 指被保险人在医院治疗期间根据医嘱所示的护理等级确定的费用。

  10 诊疗费用 指被保险人在医院治疗期间发生的经治医生或会诊医生的劳务费用。

  11 治疗费用 指被保险人以治疗疾病为目的而发生的治疗费、材料费、输血费、输氧费。

  12 检查化验费用 指被保险人以诊断疾病为目的,采取必要的医学手段进行检查及化验而发生的费用。包括检查费、化验费、放射费和B超费。

  13 手术 指被保险人以治疗疾病为目的在手术室施行的外科手术,不包括诊断性手术(活检、穿刺、造影等)、介入治疗、放射性治疗和康复性手术。

  14 手术费用 包括手术费和麻醉费。

  15 毒品 指中华人民共和国刑法规定的鸦片、海洛因、甲基苯丙胺(冰毒)、吗啡、大麻、可卡因以及国家规定管制的其他能够使人形成瘾癖的麻醉药品和精神药品,但不包括由医生开具并遵医嘱使用的用于治疗疾病但含有毒品成分的处方药品。

  16 酒后驾驶 指经检测或鉴定,发生事故时车辆驾驶人员每百毫升血液中的酒精含量达到或超过一定的标准,公安机关交通管理部门依据《道路交通安全法》的规定认定为饮酒后驾驶或醉酒后驾驶。

  17 无合法有效驾驶证驾驶

  指下列情形之一:

  1) 未依法取得驾驶证驾驶;

  2) 驾驶证被依法扣留期间驾驶;

  3) 驾驶与驾驶证准驾车型不相符合的车辆;

  4) 持未经审验或者超过有效期限的驾驶证驾驶;

  5) 持学习驾驶证学习驾车时,无教练员随车指导,或不按指定时间、路线学习驾车;

  6) 公安交通管理部门认定的其他无有效驾驶证驾驶的情况。

  18 无有效行驶证

  指下列情形之一:

  1) 机动车被依法注销登记的;

  2) 未依法按时进行或通过机动车安全技术检验。

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