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太平团体附加意外医疗保险(200212)条款

  太平团体附加意外医疗保险(200212)条款

  (2006年2月经中国保险监督管理委员会备案)

  第一条 保险合同的构成

  太平团体附加意外医疗保险(200212)合同(以下简称本附加合同)可附加于各种团体人身保险合同(以下简称主合同),由保险单及所附条款、投保单、与本附加合同有关的投保文件、被保险人名册、声明、批注、附贴批单、其它书面协议构成。

  若构成本附加合同的文件正本需留本公司存档,则其复印件或电子影像印刷件亦视为本附加合同的构成部分,其效力与正本相同;若正本与复印件或电子影像件的内容不同,则以正本为准。

  第二条 投保范围

  一、年龄在16周岁至65周岁,身体健康,能正常工作或劳动的在职员工,可作为被保险人参加本保险。被保险人的配偶和子女,经本公司审核同意,可作为附属被保险人参加本保险。

  二、经被保险人同意,被保险人所在团体可作为投保人。团体投保时,其在职人员必须75%以上投保,且符合投保条件的人数不低于5人。

  第三条 保险责任

  在本附加合同保险责任有效期内,本公司承担下列保险责任:

  被保险人因遭受意外伤害在本公司指定医院(医院范围详见释义,下同)治疗,或在就近医院抢救(被保险人病情稳定后须转入本公司指定医院治疗),本公司对被保险人自意外伤害事故发生之日起180日以内所支出的合理医疗费用,在扣除50元以后按90%给付意外医疗保险金。

  被保险人不论一次或多次发生意外伤害保险事故并接受治疗,本公司给付的意外医疗保险金累计不超过本附加合同约定的保险金额。

  当被保险人治疗跨两个保险年度时,本公司以意外伤害事故发生日当年度本附加合同约定的保险金额为限给付医疗保险金。

  被保险人因他人责任造成伤害而引起的医疗费用中依法应由他人承担的部分,本公司不负给付医疗保险金的责任。

  若因意外伤害所致医疗费用可依法律及政府之规定而有所补偿,或从其它福利计划或医疗保险计划取得部分或全部补偿,本公司仅负责补偿剩余部分,并以保险金额为限。

  第四条 责任免除

  因下列情形之一,造成被保险人支出医疗费用的,本公司不负给付保险金责任:

  一、投保人、受益人对被保险人的故意伤害;

  二、被保险人犯罪、企图犯罪、拒捕;

  三、被保险人殴斗、醉酒、自杀、故意自伤及服用、吸食、注射毒品;

  四、被保险人因精神疾患导致的意外;

  五、被保险人酒后驾驶、无有效驾驶执照驾驶或者驾驶无有效行驶证的机动交通工具;

  六、被保险人怀孕(含宫外孕)、流产、分娩(含剖腹产)、避孕、绝育手术、治疗不孕症、人工受孕及由此导致的并发症;

  七、被保险人因整容手术或者其它内、外科手术导致医疗事故;

  八、被保险人未遵医嘱,私自服用、涂用、注射药物;

  九、被保险人从事潜水、跳伞、攀岩运动、探险活动、武术比赛、摔跤比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险运动;

  十、被保险人患有艾滋病或者感染艾滋病毒(HIV阳性)期间;

  十一、被保险人从事或参与恐怖主义活动、邪教组织活动;

  十二、战争、军事行动、暴乱或者武装叛乱;

  十三、核爆炸、核辐射或者核污染。

  十四、当地医疗保险管理部门规定的(含公费和劳保),不予结算的医疗费用或正在执行的自费项目和药品部分的费用;

  无论上述何种情形发生而导致被保险人身故的,本附加合同对该被保险人的保险责任终止,在扣除手续费后,退还未满期保险费。

  第五条 保险期间

  本公司对本附加合同应负的保险责任自投保人交付保险费,本公司同意承保并签发保险单的次日零时起至期满日二十四时止。

  合同期满后,保险公司有权利对提出续保申请的合同重新审核,并做出合理调整。

  第六条 保险金额和保险费率

  本附加合同的保险金额由投保人和本公司约定并载明于本附加合同的保险单或批注上。

  本附加合同的保险费率见附表,保险费由投保人在订立本附加合同时一次交清。

  第七条 职业或者工种的变更

  被保险人变更其职业或者工种时,投保人或者被保险人应于十个工作日内以书面形式通知本公司。被保险人所变更的职业或者工种,依照本公司职业分类其危险程度降低时,本公司自接到通知之日起按其差额退还未满期保险费;其危险程度增加时,本公司于接到通知后,自其职业变更之日起,按差额增收未满期保险费。但被保险人所变更的职业或者工种依照本公司职业分类在拒保范围内的,本公司对该被保险人所负保险责任自其职业或者工种变更之日起终止,但退还该被保险人未满期保险费。

  被保险人所变更的职业或者工种,依照本公司职业分类其危险程度增加但未依前项约定通知而发生保险事故的,本公司按其原交保险费与应交保险费的比例计算并给付保险金。但被保险人所变更的职业或者工种依照本公司职业分类在拒保范围内的,本公司不负给付保险金的责任。

  第八条 受益人的指定和变更

  意外医疗保险金的受益人为被保险人本人。

  第九条 保险事故的通知

  投保人、被保险人应于知道保险事故发生之日起十个工作日内通知本公司,否则,投保人、被保险人应承担由于延迟通知致使本公司增加的勘查、检验等项费用,但因不可抗力导致的延迟除外。

  第十条 保险金的申请

  一、意外医疗保险金的申请

  由被保险人作为申请人,填写保险金给付申请书,并凭下列证明和资料向本公司申请给付保险金:

  1. 投保人证明及保险单或保险凭证;

  2. 被保险人户籍证明或者身份证明;

  3. 医院出具的出院小结、疾病诊断证明书、处方、病历及医疗费原始收据;

  4. 与确认保险事故的性质、原因、伤害程度等有关的证明和资料。

  二、本公司收到申请人的保险金给付申请书及上述证明和资料后,对确定属于保险责任的,在与申请人达成有关给付保险金数额的协议后十日内,履行给付保险金的义务;对不属于保险责任的,向申请人发出拒绝给付保险金通知书。

  三、本公司自收到申请人的保险金给付申请书及上述证明和资料之日起六十日内,对属于保险责任而给付保险金的数额不能确定的,根据已有证明和资料,按可以确定的最低数额先予以支付,本公司最终确定给付保险金的数额后,给付相应的差额。

  四、被保险人或者受益人对本公司请求给付保险金的权利,自其知道保险事故发生之日起二年不行使而消灭。

  第十一条年龄的计算及错误的处理

  一、被保险人的年龄以周岁计算。

  二、投保人在申请投保时,应将被保险人的真实年龄在被保险人名册上填明,若发生错误应按照下列规定办理:

  投保人提供的被保险人年龄不真实,并且其真实年龄不符合本合同约定的年龄限制的,本公司对该被保险人不负保险责任,本公司可以全部或部分解除本合同,并在扣除手续费后,向投保人退还保险费。

  第十二条投保人解除合同的处理

  投保人于本附加合同生效后,可以以书面形式通知本公司要求解除本附加合同。

  一、投保人要求解除本附加合同时,应提供下列证明和资料:

  1. 解除合同申请书;

  2. 保险单及保险凭证;

  3. 最后一期交费凭证;

  4. 投保人证明文件。

  二、投保人要求解除本附加合同的,自本公司接到解除合同申请书之日起,保险责任终止,本公司于接到上述证明和资料之日起30日内扣除手续费后以转帐方式退还未满期保险费。

  三、已领取过保险金的,投保人不得要求解除本附加合同。

  第十三条适用主合同条款

  对于本附加合同未约定事项,以主合同为准;主合同与本附加合同相抵触的,以本附加合同为准。主合同效力终止,本附加合同效力亦同时终止;主合同无效,本附加合同亦无效。

  第十四条释义

  团体:指中国境内非因购买保险而组织的合法团体。包括国家机关、院校、企事业单位、行业组织、职业工会等。

  附属被保险人:是指被保险人无工作之配偶或出生满60天且已健康出院至22周岁的子女。

  指定医院:是指在中国境内(不包括香港、澳门、台湾)按国家卫生部医院等级分类中的二级或二级以上公立医院或投保人与本公司协商共同指定的医院。

  不可抗力:是指不能预见、不能避免并不能克服的客观情况。

  意外伤害:是指外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。

  潜水:指以辅助呼吸器材在江、河、湖、海、水库、运河等水域进行的水下运动或作业。

  攀岩运动:指攀登悬崖、楼宇外墙、人造悬崖、冰崖、冰山等运动。

  武术比赛:指两人或两人以上对抗性柔道、空手道、跆拳道、散打、拳击等各种拳术及各种使用器械的对抗性比赛。

  探险活动:指明知在某种特定的自然条件下有失去生命或使身体受到伤害的危险,而故意使自己置身其中的行为,如江河漂流、徒步穿越沙漠或人迹罕至的原始森林等活动。

  特技:指从事马术、杂技、驯兽等特殊技能。

  艾滋病:指获得性免疫缺陷综合征的简称。

  艾滋病病毒:指获得性人类免疫缺陷病毒的简称。

  获得性免疫缺陷综合征(AIDS):其定义按世界卫生组织制定的定义为准。若被保险人的血液样本中发现艾滋病病毒或其抗体,则可认定此人已受到艾滋病病毒感染或患艾滋病。

  保险事故:保险事故是指本合同约定的保险责任范围内的事故。

  未满期保险费:是指扣除手续费后的年保险费×未经过期间÷12,未经过期间按照整月数计算,不足月的部分不计算。

  手续费:是指每张保险单平均承担的营业费用、佣金以及本公司对该保险单已承担的保险责任所收取的费用总和。

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