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平安交通团体意外伤害保险条款

  平安交通团体意外伤害保险条款

  (平保养发[2009]46 号,2009 年 6 月呈报中国保监会备案)

  第一条 保险合同构成

  本保险合同(以下简称“本合同”)由保险单或其它保险凭证及所附条款、投保单、被保险人名册等与 本合同有关的投保文件、合法有效的声明、批注、批单、其它书面协议构成。

  第二条 投保范围

  机关、企事业单位等团体可作为投保人,为其成员向本公司投保本保险。另有约定的按约定内容执行。

  第三条 保险责任

  在本合同保险责任有效期内,本公司承担下列保险责任:

  (一) 意外身故保险金

  被保险人以乘客身份乘坐商业营运的民航客机期间因遭受意外事故,并自事故发生之日起 180 日内因该事故身故的,本公司按其意外身故保险金额给付意外身故保险金,对该被保险人保险责任终止。 被保险人以乘客身份乘坐商业营运的火车、轮船期间因遭受意外事故,并自事故发生之日起 180 日内因该事故身故的,本公司按其意外身故保险金额的 50%给付意外身故保险金,对该被保险人保险责任终止。 被保险人以乘客身份乘坐商业营运的汽车期间因遭受意外事故,并自事故发生之日起 180 日内身故的,本公司按其意外身故保险金额的 20%给付意外身故保险金,对该被保险人保险责任终止。

  (二)意外残疾保险金

  被保险人以乘客身份乘坐商业营运的民航客机期间因遭受意外事故,并自事故发生之日起 180 日内造成本合同所附“残疾程度与给付比例表”所列残疾程度之一的,本公司按该表所列比例乘以其意外身故保险 金额给付意外残疾保险金。如治疗仍未结束的,按第 180 日的身体情况进行残疾鉴定,并据此给付意外残疾保险金。被保险人无论一次或多次以乘客身份乘坐商业营运的民航客机期间因遭受意外事故,其意外残疾保险金的累计给付金额以意外身故保险金额为限。 被保险人以乘客身份乘坐商业营运的火车、轮船期间因遭受意外事故,并自事故发生之日起 180 日内

  造成本合同所附“残疾程度与给付比例表”所列残疾程度之一的,本公司按该表所列比例乘以其意外身故保 险金额的 50%给付意外残疾保险金。如治疗仍未结束的,按第 180 日的身体情况进行残疾鉴定,并据此给 付意外残疾保险金。被保险人无论一次或多次以乘客身份乘坐商业营运的火车、轮船期间因遭受意外事故,其意外残疾保险金的累计给付金额以意外身故保险金额的 50%为限。

  被保险人以乘客身份乘坐商业营运的汽车期间因遭受意外事故,并自事故发生之日起 180 日内造成本 合同所附“残疾程度与给付比例表”所列残疾程度之一的,本公司按该表所列比例乘以其意外身故保险金额 的 20%给付意外残疾保险金。如治疗仍未结束的,按第 180 日的身体情况进行残疾鉴定,并据此给付意外 残疾保险金。被保险人无论一次或多次以乘客身份乘坐商业营运的汽车期间遭受意外事故,其意外残疾保险金的累计给付金额以意外身故保险金额的 20%为限。 被保险人因同一意外事故造成“残疾程度与给付比例表”所列残疾程度两项以上的,本公司给付各对应项意外残疾保险金之和。但不同残疾项目属于同一上肢或同一下肢时,仅给付一项意外残疾保险金;如残 疾项目所属残疾程度不同时,给付较严重程度的残疾项目的意外残疾保险金。

  被保险人该次意外事故导致的残疾合并前次残疾可领较严重项目意外残疾保险金的,按较严重项目标准给付,但前次已给付的意外残疾保险金(投保前已有或因责任免除事项所致“残疾程度与给付比例表”所 列残疾的,视为已给付意外残疾保险金)应予以扣除。

  (三)意外伤害医疗保险金

  被保险人每次以乘客身份乘坐商业营运的民航客机期间因遭受意外事故并在医院进行治疗的,本公司就其该次意外事故发生之日起 180 日内发生的、符合当地社会基本医疗保险规定的合理医疗费用给付意外 伤害医疗保险金。被保险人不论一次或多次以乘客身份乘坐商业营运的民航客机期间因遭受意外事故而造 成合理医疗费用的,本公司均按上述约定分别给付意外伤害医疗保险金,但累计给付金额以该被保险人的 意外伤害医疗保险金额为限,累计给付金额达到其意外伤害医疗保险金额时,对该被保险人该项保险责任 终止。如为境外就医,医疗费用按照国内相同治疗的平均水平折算。

  被保险人每次以乘客身份乘坐商业营运的火车、轮船期间因遭受意外事故并在医院进行治疗的,本公 司就其该次意外事故发生之日起 180 日内发生的、符合当地社会基本医疗保险规定的合理医疗费用给付意 外伤害医疗保险金。被保险人不论一次或多次以乘客身份乘坐商业营运的火车、轮船期间因遭受意外事故 而造成合理医疗费用的,本公司均按上述约定分别给付意外伤害医疗保险金,但累计给付金额以该被保险 人的意外伤害医疗保险金额的 50%为限,累计给付金额达到其意外伤害医疗保险金额的 50%时,对该被保 险人该项保险责任终止。如为境外就医,医疗费用按照国内相同治疗的平均水平折算。

  被保险人以乘客身份乘坐商业营运的汽车期间因遭受意外事故并在医院进行治疗的,本公司就其该次 意外事故发生之日起 180 日内发生的、符合当地社会基本医疗保险规定的合理医疗费用给付意外伤害医疗 保险金。被保险人不论一次或多次以乘客身份乘坐商业营运的汽车期间遭受意外事故而造成合理医疗费用 的,本公司均按上述约定分别给付意外伤害医疗保险金,但累计给付金额以该被保险人的意外伤害医疗保 险金额的 20%为限,累计给付金额达到其意外伤害医疗保险金额的 20%时,对该被保险人该项保险责任终 止。如为境外就医,医疗费用按照国内相同治疗的平均水平折算。

  如被保险人支出的医疗费已部分得到被保险人所在单位报销或社会医疗保险管理部门给付的,本公司 将根据医疗费凭证复印件及单位、社会医疗保险管理部门出具的相关报销或给付金额证明,按规定承担其 剩余部分的赔付责任。

  本项保险责任中的医疗费用和意外伤害医疗保险金均按保险事故发生当时中华人民共和国中国人民银行公布的外汇汇率换算成人民币计算。

  (四)意外伤害住院现金补贴

  被保险人以乘客身份乘坐商业营运的民航客机期间因遭受意外事故,并自事故发生之日起 180 日内因 该事故住院治疗的,本公司按照被保险人的合理住院日数,每份保险依据公式(合理住院日数 投保人与 本公司约定的意外伤害住院现金补贴保险金额)给付意外伤害住院现金补贴。每一保险年度内对同一被保 险人因以乘客身份乘坐商业营运的民航客机期间遭受意外事故而住院进行的一次或多次累计给付意外伤 害住院现金补贴日数以 180 日为限。

  被保险人以乘客身份乘坐商业营运的火车、轮船期间因遭受意外事故,并自事故发生之日起 180 日内 因该事故住院治疗的,本公司按照被保险人的合理住院日数,每份保险依据公式(合理住院日数 投保人 与本公司约定的意外伤害住院现金补贴保险金额 50%)给付意外伤害住院现金补贴。每一保险年度内对同一被保险人因以乘客身份乘坐商业营运的火车、轮船期间遭受意外事故而住院进行的一次或多次累计给付意外伤害住院现金补贴日数以 180 日为限。 被保险人以乘客身份乘坐商业营运的汽车期间因遭受意外事故,并自事故发生之日起 180 日内因该事故住院治疗的,本公司按照被保险人的合理住院日数,每份保险依据公式(合理住院日数 投保人与本公司约定的意外伤害住院现金补贴保险金额 20%)给付意外伤害住院现金补贴。每一保险年度内对同一被 保险人因以乘客身份乘坐商业营运的汽车期间遭受意外事故而住院进行一次或多次累计给付意外伤害住 院现金补贴日数以 180 日为限。投保人在投保意外伤害身故及意外伤害残疾保险责任基础上,可自行选择是否投保意外伤害医疗或者意外伤害住院现金补贴保险责任。

  第四条 责任免除

  因下列情形之一,造成被保险人身故、残疾、住院或医疗费用支出的,本公司不承担给付保险金的责任:

  (一)被保险人患精神和行为障碍(以世界卫生组织颁布的《疾病和有关健康问题的国际统计分类(ICD-10)》为准);

  (二)被保险人患椎间盘突出症(包括椎间盘膨出、椎间盘突出、椎间盘脱出、游离型椎间盘等类型);

  (三)被保险人违反承运人关于安全乘坐的规定;

  (四)投保人或受益人的故意行为;

  (五)被保险人故意犯罪或拒捕、自杀或故意自伤;

  (六)被保险人殴斗、醉酒,服用、吸食或注射毒品;

  (七)被保险人未遵医嘱,私自服用、涂用、注射药物;

  (八) 战争、军事行动、暴乱、武装叛乱、化学污染或恐怖行为;

  (九)核爆炸、核辐射或核污染;

  (十)当地社会医疗保险或其它公费医疗管理部门规定的自费项目和药品。

  发生上述情形之一,被保险人身故的,本公司对该被保险人保险责任终止,并对投保人退还该被保险 人的未满期净保费。

  第五条 保险期间和续保

  本合同的保险期间为 1 年。 本合同自本公司同意承保、收取保险费并签发保险单开始生效,具体生效日以保险单所载的日期为准。本合同保险期间届满时投保人可向本公司申请续保本保险,本公司审核同意后为投保人办理续保手续,并按续保当时被保险人的风险性质重新厘定费率并收取保险费。第六条 保险金额和保险费 本合同的意外身故保险金、意外残疾保险金和意外伤害医疗保险金的保险金额由投保人和本公司约定并于保险单中载明。

  本合同的意外伤害住院现金补贴为每份每日人民币 10 元。投保份数由投保人和本公司约定并于保险 单中载明。

  第六条 保险金额和保险费

  本合同的意外身故保险金、意外残疾保险金和意外伤害医疗保险金的保险金额由投保人和本公司约定并于保险单中载明。

  本合同的意外伤害住院现金补贴为每份每日人民币10 元。投保份数由投保人和本公司约定并于保险单中载明。

  本合同的各项保险金对应的保险费由投保人和本公司约定并于保险单中载明,投保人须在投保时一次性交清。本合同的各项保险金对应的保险费由投保人和本公司约定并于保险单中载明,投保人须在投保时一次性交清。

  第七条 如实告知

  订立本合同时,本公司应向投保人明确说明本合同的条款内容,特别是责任免除条款,并可以就投保 人和被保险人的有关情况提出书面询问,投保人和被保险人应当如实告知。

  投保人或被保险人故意不履行如实告知义务的,本公司有权解除本合同或取消该被保险人的保险资 格;对于解除本合同或取消该被保险人的保险资格前发生的保险事故,本公司不承担给付保险金的责任, 并不退还保险费。

  投保人或被保险人因过失未履行如实告知义务,足以影响本公司决定是否同意承保或者提高保险费率 的,本公司有权解除本合同或取消该被保险人的保险资格;对保险事故的发生有严重影响的,对于解除本 合同或取消该被保险人的保险资格前发生的保险事故,本公司不承担给付保险金的责任,但对投保人退还 该被保险人的净保费。

  第八条 受益人指定和变更

  被保险人或者投保人可指定一人或数人为意外身故保险金受益人。受益人为数人时,可以确定受益人顺序和受益份额,未确定份额的,各受益人按照相等份额享有受益权。 被保险人或者投保人可以变更意外身故保险金受益人,但需以书面形式通知本公司,由本公司在保险单上批注。 投保人在指定和变更意外身故保险金受益人时,须经被保险人书面同意。 除另有约定外,意外残疾保险金、意外伤害医疗保险金及意外伤害住院现金补贴的受益人为被保险人本人。

  第九条 保险事故通知

  投保人或受益人应于知道保险事故发生之日起 5 日内通知本公司。否则,投保人或受益人应承担由于通知迟延致使本公司增加的勘查、检验等项费用。但因不可抗力导致的迟延除外。 被保险人应在投保人与本公司约定的医院就诊,若因急诊未在约定医院就诊的,应在就诊后 3 日内通知本公司,并根据病情好转情况及时转入约定的医院。若确需在非约定的医院就诊的,应向本公司提出书 面申请,本公司在接到申请后 3 日内给予答复,对于本公司同意在非约定的医院就诊的,本公司按约定承担给付保险金的责任。

  第十条 保险金申请和给付

  (一)意外身故保险金的申请

  由意外身故保险金受益人作为申请人填写意外身故保险金给付申请书,并提供下列证明、资料向本公 司申请给付意外身故保险金:

  1.受益人的户籍证明或身份证明;

  2.国务院卫生行政部门规定的医疗机构或公安部门出具的被保险人死亡证明书;

  3.如被保险人为宣告死亡,受益人须提供法院出具的宣告死亡证明文件;

  4.被保险人的户籍注销证明;

  5.由承运人出具的意外事故证明;

  6.受益人所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其它证明和资料。

  (二)意外残疾保险金的申请

  由意外残疾保险金受益人作为申请人填写意外残疾保险金给付申请书,并提供下列证明、资料向本公司申请给付意外残疾保险金:

  1.受益人的户籍证明或身份证明;

  2.残疾鉴定机构出具的残疾程度鉴定书;

  3.由承运人出具的意外事故证明;

  4.受益人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、伤害程度等有关的其它证明和资料。

  (三)意外伤害医疗保险金的申请

  由意外伤害医疗保险金受益人作为申请人填写意外伤害医疗保险金给付申请书,并提供下列证明、资

  料向本公司申请给付意外伤害医疗保险金:

  1.受益人的户籍证明或身份证明;

  2.医院出具的医疗费用原始凭证;

  3.医疗费用结算清单;

  4.医疗病历;

  5.由承运人出具的意外事故证明;

  6.受益人所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其它证明和资料。

  (四)意外伤害住院现金补贴的申请

  由意外伤害住院现金补贴受益人作为申请人填写意外伤害住院现金补贴给付申请书,并提供下列证 明、资料向本公司申请给付意外伤害住院现金补贴:

  1.受益人的户籍证明或身份证明;

  2.医院出具的入出院证明;

  3.由承运人出具的意外事故证明;

  4.受益人所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其它证明和资料。

  (五)本公司自收到申请人的保险金给付申请书及上述有关证明和资料后,对确定属于保险责任的, 在与申请人达成有关给付保险金数额的协议后 10 日内,履行给付保险金的责任。对不属于保险责任的,

  向申请人发出拒绝给付保险金通知书。

  (六)本公司自收到申请人的保险金给付申请书及上述有关证明和资料之日起 60 日内,对属于保险 责任而给付保险金的数额不能确定的,根据已有证明和资料,按可以确定的最低数额先予以支付,本公司 最终确定给付保险金的数额后,给付相应的差额。

  (七)如被保险人在宣告死亡后生还,身故保险金受益人应于知道被保险人生还后 30 日内退还本公司已支付的保险金。

  (八)受益人对本公司申请给付保险金的权利,自其知道保险事故发生之日起 2 年不行使而消灭。

  第十一条 地址变更 投保人地址变更时,应及时以书面形式通知本公司,投保人未以书面形式通知的,本公司将按本合同注明的最后地址发送有关通知。

  第十二条 合同内容变更 在本合同有效期内,经投保人和本公司协商同意,可以更本合同的有关内容。变更本合同的,应当由本公司在原保险单或者其它保险凭证上批注或者附贴批单,或者由投保人和本公司订立书面的变更协 议。

  第十三条 合同解除

  在本合同有效期内,投保人可以书面通知要求解除本合同。

  (一)投保人要求解除本合同时,应提供下列证明和资料:

  1.保险单或其它保险凭证;

  2.解除合同申请书。

  (二)投保人要求解除本合同的,自本公司接到解除合同申请书之日起本合同终止,本公司于收到上述证明和资料之日起 30 日内对投保人退还未满期净保费。 第十四条 争议处理 本合同履行过程中,双方发生争议不能协商解的,可以达成仲裁协议通过仲裁解决,也可依法直接向法院提起诉讼。

  第十五条 释义

  【被保险人】指本合同所附被保险人名册中所载人员。

  【团体】指中华人民共和国境内具有 5 名以上(含 5 名)成员且非因购买保险而组织的合法团体。包 括机关、企事业单位和社会团体等。

  【成员】团体为机关或企事业单位的,成员指该团体中身体健康、正常工作的在职员工;团体为社会

  团体的,成员指该团体的会员以及正式工作人员。

  【本公司】指平安养老保险股份有限公司。

  【商业营运】指经相关政府部门登记许可的以客运为目的的运输经营活动。

  【意外事故】指外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。

  【医院】指本公司与投保人约定的定点医院,未约定定点医院的,则指中华人民共和国境内(港、澳、

  台地区除外)合法经营的二级以上(含二级)公立医院。

  【医疗费用】指符合当地社会基本医疗保险支付范围(不包括自费和部分自费项目及药品)规定的医 疗费用。包括床位费、手术费、药费、治疗费、护理费、检查检验费、特殊检查治疗费、救护车费。

  (一)床位费

  指住院期间使用的医院床位(不包括观察病房之床位、陪人床、家庭病床)的费用。

  (二)手术费

  手术指被保险人为治疗疾病、挽救生命而施行的手术,不包括活检、穿刺、造影等创伤性检查以及康 复性手术。

  手术费指当地卫生行政部门规定的手术项目的费用。包括手术室费、麻醉费、手术监测费、手术辅助费、材料费、一次性用品费、术中用药费、手术设备费。

  (三)药费

  指当地社会医疗保险管理规定的用药范围内的中、西药费用。

  (四)治疗费

  指以治疗疾病为目的,提供医学手段而发生的治疗者的技术劳务费和医疗器械使用费,以及消耗品的费用,包括注射费、机疗费、理疗费、输血费、输氧费、体外反搏费。

  (五)护理费

  指住院期间根据医嘱所示的护理等级确定的费用,包括护工费、消毒费、换药费、陪人费、煎药费、烤火费。

  (六)检查检验费

  指以诊断疾病为目的,采取必要的医学手段进行检查及检验而发生的医疗费用,包括医处费、诊查费、 妇检费、X 光费、心电图费、B 超费、脑电图费、内窥镜费、肺功能仪费、分子生化费和血、尿、便常规 检查费。

  (七)特殊检查治疗费

  包括 CT、ECT、彩超、活动平板、动态心电图、心电监护、介入治疗、PCR、体外碎石、高压氧、体 外射频、核磁共振、血液透析等大型和高费用检查治疗项目费。

  (八)救护车费

  指为抢救生命由急救中心派出的救护车费用及医院转诊过程中的医院用车费。

  【境外】指中华人民共和国以外的国家或地区。被保险人于港、澳、台地区就医的按境外就医处理。

  【住院】指被保险人因疾病或意外伤害而入住医院之正式病房接受全日 24 小时监护治疗的过程,并正式办理入出院手续,不包括入住门诊观察室、其它非正式病房或挂床住院。

  挂床住院指办理正式住院手续的被保险人,在住院期间每日非 24 小时在床、在院。具体表现包括在住院期间连续若干日无任何治疗,只收护理费、诊疗费、床位费等情况。

  【殴斗】指因被保险人挑衅或故意行为而导致的打斗。

  【醉酒】指每百毫升血液的酒精含量大于或等于 100 毫克。

  【毒品】指中华人民共和国刑法规定的鸦片、海洛因、甲基苯丙胺(冰毒)、吗啡、大麻、可卡因以 及国家规定管制的其它能够使人形成瘾癖的麻醉药品和精神药品,但不包括由医生开具并遵医嘱使用的用 于治疗疾病但含有毒品成分的处方药品。

  【净保费】净保费指投保人所交纳的保险费扣除每张保险单平均承担的本公司各项费用(含营业费用、代理费、各项税金、保险保障基金等)后的余额,扣除部分占所交保险费的 25%。

  【未满期净保费】未满期净保费=净保费×(1-保险经过日数 / 保险期间的日数),经过日数不足1日的按1 日计算。

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