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续保年度出险短期健康险如何理赔

  续保年度出险 短期健康险如何理赔

  被保险人管某,男,40岁,于2008年11月3日向保险公司初次投保短期健康险《个人住院医疗费用保险》,至2009年11月2日续保第二保单年度。2009年11月10日管某因“右侧腹股沟斜疝”疾病住院,经手术治疗后痊愈出院,期间共计花费一万余元。同年12月被保险人管某向保险公司提出住院医疗费用索赔申请。

  理赔员取得住院病历:管某因“发现右腹股沟肿物半年”于2009年11月10日入院,现病史记录2009年5月10日其发现右腹股沟有一肿物(约核桃大小),而后半年逐渐增大(约拳头大小),因感患处肿胀、疼痛不适今来就诊。入院诊断为右腹股沟斜疝。

  理赔员在业务系统中查询知,管某的第二年度续期保费已收,保单为续保有效状态。理赔员将管某本次住院情况与公司核保部门会签,核保部认为:被保险人管某在第一保单年度出现右腹股沟肿物,但未及时告知于保险公司,导致公司在不知情的状况下签发了续保合同,这无疑增大了保险人的承保风险,保险公司有权解除续保合同。理赔员借鉴应用《保险法》(2009年10月1日起实施)第二章第三节财产保险合同第五十二条内容之规定(我国保险实务界将健康险归属为人身保险范畴,将其经营类同于财产保险性质,但产险相关法规是否可应用于短期健康险,目前尚无定论),“在合同有效期内,保险标的的危险程度显著增加的,被保险人应当按照合同约定及时通知保险人,保险人可以按照合同约定增加保险费或者解除合同……,被保险人未履行前款规定的通知义务的,因保险标的的危险程度显著增加而发生的保险事故,保险人不承担赔偿保险金的责任”。据此,保险公司认定管续保的第二期保险合同属无效,故不承担第二保单年度的住院医疗费用保险责任,但可以全额退还其续期保费。

  接到保险公司的《拒绝给付通知书》后,被保险人管某拒不接受,同时向保险公司表达了三点异议:

  1.虽疾病症状出现在第二保单年度续保生效之前,但若单从保单年度起讫日简单考虑,把保险期间截然分开不作赔付,实质为否定了被保险人所患疾病发生发展的客观连续过程;

  2.对于一年期短期健康险,并未要求客户一定要如实告知上一保单年度身体健康状况。《保险法》第十六条内容强调,“订立保险合同,保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的,投保人应如实告知”,由此可知,投保人(被保险人)的告知义务是以保险人在订立合同时的有限询问为前提的,而在续保流程中保险人没有任何形式的询问,依据《保险法》的询问告知精神,投保人无义务进一步告知上一保单年度自身身体健康状况;

  3.客户在上一保单年度出现疾病症状未就诊,可能是医学知识欠缺未意识到疾病严重或是痛苦能够忍受,亦或是工作繁忙等原因。若被保险人在第一保单年度及时就诊,保险公司是要正常赔付的,但待到第二保单年度开始治疗时,保险公司反而认为被保险人所患为续保前症状(疾病)不作赔付,这显然有悖常理。

  针对被保险人管某的以上三点异议,理赔员认为:条款《个人住院医疗费用保险》是短期健康险,具体承保为一年一年的方式,保险公司不可能把上一保单年度已具有疾病症状而在续保保单年度必然发生的疾病风险进行理赔;续保对客户被保险人的优势主要体现在不再设立疾病观察期(初次投保观察期一般为三个月),但续保时被保险人的风险状况还是要重新评估的。

  争议焦点

  以上案例,被保险人管某与保险公司的争议焦点为:客户在上一保单年度出现的疾病症状没有及时通知保险公司,此是否影响到短期健康险合同的续保以及保险公司是否应承担续保年度保险责任的问题。

  笔者观点

  笔者在多年的理赔工作中,遇到此类理赔争议案例很多,为了弄清楚上案例保险公司是否赔、赔多少,则应首先弄明白一年期短期健康险及其续保的一些知识。所谓一年期保险是指保险期间为一年的保险险种,它与长期险种最大的不同在于每年都需要保险公司重新审核同意后才可以将保险合同继续延续。一年期的险种保险合同,保险公司对被保险人的健康风险仅承担一年的保险责任,一年的保险期间结束后就意味着保险人责任的终止,如若被保险人愿意继续履行该保险合同,则需要保险公司审核同意后方可。所谓续保,实为通过继续签定保险合同使保单继续有效的行为,性质上属于合同到期后继续签定合同,也可以理解为是一份新保险合同的成立,则被保险人依然要履行如实告知义务。《保险法》第二十一条规定:“投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后,应当及时通知保险人……”。目前保险公司在续保工作实务中,约定俗成将续保前询问事宜简化为被保险人在上一保单年度是否出险上。本案被保险人管某的身体健康状况在续保前发生了变化,也就是现不同于最初订立保险合同时的风险水平了,这时保险公司需要对其身体状况重新评估才能作出符合实际情况的核保决定,也才是双方的真实意思表达。所以本案被保险人管某应在发现右腹股沟肿物时及时告知保险公司。本案例笔者与被保险人管某多次沟通,其始终不接受保险公司的拒赔结论。此案件中保险公司承认在续保询问方面存在不足,最后,本案采取“协议给付”,给付被保险人管50%医疗费用以结案。

  由上案推开去,对于短期健康险续保保险合同内容,保险公司现应加以改进完善,同时要求被保险人依然要履行如实告知义务,否则此类纠纷案件会逐年增多。由于短期健康险的续保争议是近几年来出现的较普遍的问题,国内并没有相关法律对此问题的法律关系进行明确,业界对该问题的讨论研究也较少,从而给续保工作埋下了风险隐患。笔者希望业界专家学者能对短期健康险续保这一内容加以重视,力争找到解决此类理赔纠纷的方法。

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