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买学平险住院 保险公司为何拒赔

  购买学平险住院 保险公司为何拒赔

  明明给孩子购买了学平险,生病住院也办理了正规住院手续,出院时结清了医疗费用,一切手续都按照正常的程序来走,可是为什么向保险公司申请理赔,却遭到了拒绝呢?孙女士觉得很意外,百思不得其解。

  2010年初,孙女士给自己9岁的儿子购买了学平险。半个多月前,儿子发高烧住院,花了一笔不小的费用。孙女士在儿子出院后,就向投保的保险公司提出理赔申请,可是保险公司却以“挂床治疗”为由,拒绝赔付。那么究竟什么是“挂床治疗”呢?“挂床治疗”为什么会影响到孙女士的理赔呢?

  保险公司向孙女士解释,因为孙女士提供的医院病历中,体温一页除第一天外,都写的是“外测”,就表示孩子住院期间并没有在医院过夜。保险公司认为这不能算住院,只能算是“挂床治疗”。根据保险的相关规定:凡是住院期间,被保险人有两次以上(包含两次)抽查时不在院治疗,或只进行体检式的检查,或向院方连续请假2天及以上、累计请假3天及以上,或住院期间72小时内无实质性检查治疗的,都属于“挂床治疗”。而根据学平险的免责条款:被保险人以家庭病床、挂床治疗等,均属免赔范畴。因此,该保险公司核保后判定为“拒赔”。

  孙女士觉得保险公司太不够人性化。因为孩子入院时床位紧张,入住的是过道上的加床,孩子不到3岁,晚上在医院根本无法入睡。无奈之下,她只能在孩子做完每天的所有治疗后,接他回家睡觉。孙女士还表示,这个规定她之前根本就没注意到,不然也不会向保险公司索赔了。

  这个案例其实引出了医院违规操作的弊病。现在社会上有许多医院为了创收,不管是没病或者只是小病的病人,只要他们是社保职工,或是买了商业保险,想要在医院开床住院,医院都会为其出具病历。这样一来,“病人”享受了社保基金或保险公司的医疗报销和住院补贴,医院也通过保险赔付和“一床多卖”等增加了收入。保险公司对“挂床治疗”有这样一个免责条款,其实就是为了防止“病人”和医院联合起来骗保以获得不当得利。

  像孙女士这样的案例应该不在少数,如果买了保险却不能得到赔付,消费者觉得吃亏的心理其实是可以理解的,但是这里还是要建议大家,无论购买什么样的保险,免责条款都是很重要的部分,一定要弄清楚,否则是得不到应有的赔偿的。

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