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意外保险理赔案例之落枕属疾病拒赔意外险

  意外保险理赔案例之落枕属疾病拒赔意外险

  投保三年睡觉落枕

  无独有偶,不久前,孙女士投保的某保险公司的《人身意外伤害保险附加合同》也碰到了意外险拒赔的问题。

  孙女士于3年前投保了一份保额10000元的意外保险,一直如期交费,所幸并未发生任何意外事故。2004年6月,孙女士因为睡觉落枕去医院就诊,医生诊断为“落枕,颈背肌筋膜炎,无外伤”,由于不是很严重并未入院治疗,只是看了门诊,连同挂号费总共210元。随后,孙女士去保险公司提出索赔申请,但是遭到保险公司拒赔。

  孙女士对这样的决定不能接受,认为根据该保险条款第16条释义的约定:“意外伤害是指以外来的,突发的,非本意的,非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害”。据此解释,晚上睡觉落枕,首先是外来因素造成的,突发的,自己不愿意发生的损害事故,而且这也并非是疾病,至于诊断结果颈背肌筋膜炎应当是由落枕引起的,即使颈背肌筋膜炎是疾病,也是先由落枕这个意外事故引起的后果,所以理所当然符合意外的定义,却为何会遭到保险公司拒赔呢?

  疾病不属于意外

  笔者联系了相关保险公司,理赔人员解释说:落枕就是一种疾病,根据被保险人提供的病历材料,落枕就是颈背肌筋膜炎,落枕实际上是我们的中医称法,也是我们的俗称,而颈背肌筋膜炎是通常的西医称法。只是一般在很多人的传统观念中,都不认为落枕是疾病。其实落枕的诱因有很多,睡觉姿势不对,来自于外力的非正常压迫,受风受寒……都可能导致落枕。

  再者,意外伤害理赔还有一个重要依据,就是要判断造成这种伤害的最直接和最接近的原因是否是因为意外引起的,例如,某人发身车祸造成骨折,我们判断车祸是一种外来的、突发的、并非被保险人意愿的非疾病因素,而且导致了骨折的后果,构成了有必然联系的因果关系,那么意外伤害理赔的前提便成立了。而在该案例中,并无法判断孙女士的落枕存在这种有必然联系的意外伤害因素,故无法按照意外伤害的约定进行赔付。

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