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平安附加意外伤害医疗保险条款

  平安附加意外伤害医疗保险条款

  总则

  第一条 本附加保险合同须附加于各种意外伤害保险合同(以下简称“主保险合同”)。主保险合同所附条款、投保单、保险单、保险凭证以及批单等,凡与本附加保险合同相关者,均为本附加保险合同的构成部分。凡涉及本附加保险合同的约定,均应采用书面形式。
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意外保险

  若主保险合同与本附加保险合同的条款互有冲突,则以本附加保险合同的条款为准。本附加保险合同未尽事宜,以主保险合同的条款规定为准。

  第二条 除另有约定外,本附加保险合同的医疗保险金的受益人为被保险人本人。

  保险责任

  第三条 在保险期间内,被保险人遭受意外伤害事故,并在符合本条款第十二条释义的医院(以下简称“释义医院”)进行治疗,保险人就被保险人自事故发生之日起180日内实际支出的按照当地社会医疗保险主管部门规定可报销的、必要的、合理的医疗费用超过人民币100元的部分给付医疗保险金。

  被保险人无论一次或多次遭受意外伤害事故,保险人均按上述规定分别给付医疗保险金,但累计给付金额以被保险人的意外伤害医疗保险金额为限,累计给付金额达到意外伤害医疗保险金额时,对被保险人保险责任终止。

  被保险人如果已从其他途径获得补偿,则保险人只承担合理医疗费用剩余部分的保险责任。

  责任免除

  第四条 因下列原因造成被保险人医疗费用支出的,保险人不承担给付保险金责任:

  (一)投保人的故意行为;

  (二)被保险人自致伤害或自杀,但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外;

  (三)因被保险人挑衅或故意行为而导致的打斗、被袭击或被谋杀;

  (四)被保险人妊娠、流产、分娩、疾病、药物过敏、中暑、猝死;

  (五)被保险人接受整容手术及其他内、外科手术;

  (六)被保险人未遵医嘱,私自服用、涂用、注射药物;

  (七)核爆炸、核辐射或核污染;

  (八)恐怖袭击;

  (九)被保险人犯罪或拒捕;

  (十)被保险人从事高风险运动或参加职业或半职业体育运动。

  第五条 被保险人在下列期间遭受伤害导致医疗费用支出的,保险人也不承担给付保险金责任:

  (一)战争、军事行动、暴动或武装叛乱期间;

  (二)被保险人醉酒或毒品、管制药物的影响期间;

  (三)被保险人酒后驾车、无有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车期间。

  第六条 下列费用,保险人不承担给付保险金责任:

  (一)保险单签发地社会医疗保险或其他公费医疗管理部门规定的自费项目和药品费用;

  (二)因椎间盘膨出和突出造成被保险人支出的医疗费用;

  (三)营养费、康复费、辅助器具费、整容费、美容费、修复手术费、牙齿整形费、牙齿修复费、镶牙费、护理费、交通费、伙食费、误工费、丧葬费。

  发生上述第四、五条情形,被保险人身故的,保险人对被保险人保险责任终止,并对投保人按日计算退还未满期净保费。

  保险金额

  第七条 本附加保险合同的意外伤害医疗保险金额由投保人、保险人双方约定,并在保险单中载明。

  保险金申请与给付

  第八条 保险金申请人向保险人申请给付保险金时,应提交以下材料。保险金申请人因特殊原因不能提供以下材料的,应提供其他合法有效的材料。保险金申请人未能提供有关材料,导致保险人无法核实该申请的真实性的,保险人对无法核实部分不承担给付保险金的责任。

  (一)保险金给付申请书;

  (二)保险单原件;

  (三)被保险人身份证明;

  (四)释义医院出具的医疗证明和医疗费用原始凭证;

  (五)保险金申请人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、伤害程度等有关的其他证明和资料;

  (六)若保险金申请人委托他人申请的,还应提供授权委托书原件、委托人和受托人的身份证明等相关证明文件。

  其他事项

  第九条 保险事故发生后,被保险人需要治疗的,应在释义医院就诊,若因急诊未在释义医院就诊的,应在三日内通知保险人,并根据病情及时转入释义医院。若确需转入非释义医院就诊的,应向保险人提出书面申请,保险人在接到申请后三日内给予答复,对于保险人同意在非释义医院就诊的,对该期间发生的医疗费用按本附加保险合同规定给付保险金。

  第十条 被保险人如为境外就医,本项保险责任中的医疗费用按照被保险人在国内的保险单签发地相同治疗的平均水平折算。

  本附加保险合同涉及的外币与人民币的汇率,以结算当日中华人民共和国中国人民银行公布的外汇汇率为准。

  第十一条 发生下列情况之一者,本附加保险合同即行终止:

  (一)主保险合同终止;

  (二)投保人解除本附加保险合同。

  释义

  第十二条

  【医院】指保险人与投保人约定的定点医院,未约定定点医院的,则指经中华人民共和国卫生部门评审确定的二级或二级以上的公立医院,但不包括主要作为诊所、康复、护理、休养、静养、戒酒、戒毒等或类似的医疗机构。该医院必须具有符合国家有关医院管理规则设置标准的医疗设备,且全天二十四小时有合格医师及护士驻院提供医疗及护理服务。

  【辅助器具费】指购买、安装或修理假肢、矫形器、假眼、假牙和配置轮椅等辅助器具的费用。

  【未满期净保费】未满期净保费=保险费×[1-(保险单已经过天数/保险期间天数)] ×(1-30%)。经过天数不足一天的按一天计算。

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